家庭醫生簽約試服務實施方案

　　為了扎實推進醫改工作，改進和創新健康服務模式，根據《閬中市衛生和計劃生育局關于印發的通知》(閬衛計〔20**〕263號)文件精神，結合我鎮實際，特制定某鎮家庭醫生簽約服務實施方案：

　　一、指導思想

　　通過推行家庭醫生簽約服務，與居民建立穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務，堅持充分告知、突出重點、自愿簽約、強化考核的原則，強化基本公共衛生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫格局的形成，不斷提升居民的健康保障水平。

　　二、基本原則

　　自愿簽約與政策引導相結合;門診簽約與上門簽約相結合;基本醫療公衛服務與特需健康服務相結合;家庭醫生服務與團隊服務相結合。

　　三、工作目標

　　通過家庭醫生與轄區居民建立穩固的契約服務關系，使家庭醫生成為居民的首診醫生，激勵家庭醫生為簽約服務對象提供針對性的基本公共衛生、基本醫療、預約轉診、病傷康復、健康管理、長期照護等連續協同的健康服務，逐步實現“首診在基層、救治在醫院、康復回社區”的分級診療目標。

　　20**年家庭醫生簽約服務覆蓋達到50%以上，貧困人口(建檔立卡貧困人口、低保戶、五保戶)簽約覆蓋率達到100%，其他重點人群(老年人、孕產婦、兒童、高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、殘疾人、計生特殊家庭人員、慢性病患者、晚期腫瘤維持治療的患者等)簽約覆蓋率達到80%以上。20**年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，力爭實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

　　四、簽約服務對象

　　本轄區常住居民。優先覆蓋重點人群：基本公衛服務的重點人群(老年人、孕產婦、兒童、高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者)、建檔立卡貧困人口、低保戶、五保戶、殘疾人、計生特殊家庭人員、慢性病患者、晚期腫瘤維持治療的患者、長期臥床者以及其他簽約服務需求的居民。

　　五、團隊組建和服務方式

　　嚴格家庭醫生及護士準入制度，凡取得執業醫師，執業護士資格，有較豐富的服務經驗，掌握醫患溝通技巧的醫務人員，均可從事家庭醫生簽約式服務工作。家庭醫師服務團隊由各村的鄉村醫生和我院的執業醫師、護士、公衛人員組成，每個團隊負責1-2個村。每個家庭憑身份證或戶口簿、暫住證與服務團隊簽約。

　　我鎮的包干幫扶責任制二級以上醫療機構是閬中市人民醫院、閬中市中醫院、閬中市精衛中心、閬中市婦幼保健院，主要為我鎮的家庭醫生簽約服務工作提供醫療衛生計生服務技術指導，負責重病診斷、制定治療方案、治療方案實施指導、開展巡回醫療。

　　根據我鎮實際情況，成立家庭醫生簽約團隊領導小組，督導組、負責團隊小組。

　　1、家庭醫生簽約服務領導小組

　　組長：

　　副組長：

　　2、督導組

　　組長：

　　董均先

　　副組長：

　　3、家庭醫生服務團隊：

　　第一團隊：負責人

　　團隊成員：

　　負責長崗嶺村

　　方斗山村;

　　第二團隊：負責人

　　團隊成員：

　　藥柏村

　　圓寶山村;

　　第三團隊：負責人

　　團隊成員：

　　負責

　　居委會

　　馬灣村

　　塔溪寺村

　　八角井村;

　　六、服務內容

　　簽約服務由無償服務項目(基本公共衛生服務項目)和有償服務項目組成。主要包括基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康綜合服務等三個方面內容。村醫能完成的項目原則上由村醫執行。

　　1.基本公共衛生服務。

　　根據鄉村兩級衛生機構國家基本公共衛生服務項目職責分工，按照國家基本公共衛生服務規范免費為居民提供的12類45項基本公共衛生服務。

　　2.基本醫療和預約轉診服務。

　　嚴格執行分級診療制度，認真落實基層首診和雙向轉診規定。為簽約居民提供一般常見病、多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導等服務;如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，家庭醫生要及時提供轉診服務，并履行轉診手續。簽約居民在簽約家庭醫生處就診免收掛號費(一般診療費)，簽約居民因病情需要，由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構，住院起付線只補計兩級之間的起付標準差額;由高級別的定點醫療機構轉至低級別的定點醫療機構，不再另計統籌基金起付標準;慢性病開藥享受連續處方等優惠。

　　3.健康綜合服務。

　　以居民健康檔案等信息為基礎，在鎮衛生院專業技術人員指導下，家庭醫生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，并根據評估結果，量體制訂個性化健康方案，充分發揮中醫藥“治未病”在基本醫療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康狀況，也掌握常見的預防保健措施;為行動不便的簽約服務對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理和家庭康復指導等服務。鎮衛生院家庭醫生團隊可以開展家庭病床服務。

　　對于未簽約居民，基層醫療機構必須按規范提供基本公共衛生服務，逐步引導居民加入簽約服務。

　　七、簽約服務收費

　　1.基本公共衛生服務及重大公共衛生服務項目。家庭醫生為居民提供基本公共衛生服務項目及重大公共衛生項目的簽約服務，不得收取任何費用。

　　2.有償服務項目。家庭醫生為對轄區簽約居民按需求提供的基本醫療等服務，除免收一般診療費外，其他診療項目按物價部門核定的一級醫院收費標準執行，由衛生院出具收費票據。

　　八、保障措施

　　1.加強領導，認真組織，統籌安排，突出重點，確保此項工作順利完成。

　　2.深入發動、廣泛宣傳，各村衛生室要大力宣傳家庭醫生服務工作，宣傳工作要做到每個家庭力爭家喻戶曉，人人皆知。

　　3.加大投入，提供保障，加強醫療隊伍的建設，提供專業技術水平，掌握區域居民基本信息，按要求落實每項任務。

　　4.強化培訓提高能力，提高業務技術和醫患溝通技巧的培訓，逐步轉變家庭醫生服務的方式，通過優質服務，不斷提高居民的信任度。

　　九、工作制度

　　1.建立家庭醫生服務式團隊，健全相關機制，嚴格按照衛生局的相關要求執行。

　　2.家庭醫生服務團隊，全面負責責任區內的基本公共衛生服務及基本醫療服務。

　　3.家庭醫生對責任區內的重點人群每年進行一次梳理，及時補充信息，按要求對重點人群進行規范管理。

　　4.要嚴格執行有關核心制度，參加各類培訓，認真學習專業技術知識，提高專業技能，全心全意地為居民健康服務。

　　5.要根據居民實際需求，及時提供上門訪視，電話咨詢，預約服務，康復指導等多種服務。

　　6.家庭醫生原則上每月不少于兩次下村組巡診、開展上門服務。

　　7.在進入村組開展衛生服務工作時，家庭醫生必須穿統一工作服并佩戴胸牌，攜帶統一的家庭醫生工作包，通信工具和工作記錄本。

　　8.家庭醫生在開展服務過程中，要注意溝通技巧，必須使用文明禮貌用語。

　　9.要自覺遵守有關廉潔自律的各項規定，不得索取收受服務對象給予的禮金、禮品等。

　　十、監督考核

　　各家庭醫生簽約團隊嚴禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務”、“重進度、輕質量”等，確保簽約服務順利實施。我院將對家庭醫生簽約式服務團隊的滿意度、簽約戶數、簽約人數、數量、服務落實情況、服務團隊和家庭醫生人員的工作情況納入績效考核。

　　附件：1、簽約服務工作流程

　　2、簽約服務雙方職責和義務

　　3、家庭醫生簽約服務協議書

　　石灘鎮衛生院衛生院

　　20**年6月28日

　　附件1：

　　簽約服務工作流程

　　1、宣傳：要通過多種渠道宣傳簽約服務內容和形式，與轄區居民建立聯系，在村衛生室公示簽約醫生基本信息，充分告知并引導居民簽訂協議。

　　2、簽約：按照自愿原則，家庭醫生采取就診或上門服務等方式，根據居民健康需求，與居民簽訂家庭醫生服務協議書，協議書歸檔存放。按有關規定保護居民的各種隱私，共同履行協議條款。

　　3、服務：按照協議約定，家庭醫生落實各項服務承諾，并將服務內容詳細記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。

　　4、評價：家庭醫生為居民提供服務后，應及時對居民健康進行評價。根據居民要求，不斷完善服務內容、提高服務質量。

　　5、總結：定期收集、上報工作動態，及時總結并整改，不斷優化工作流程。

　　附件2：

　　簽約服務雙方職責和義務

　　一、甲方職責

　　1、按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

　　2、免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康系統管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對轄區婦女提供婦幼健康服務，對結核病患者及重大疾病患者提供健康服務，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面對面隨訪等服務，幫助殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練。及時將服務信息錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛生服務規范》的要求進行。

　　4、提供免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面的指導。

　　5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況

　　行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。

　　基本公共衛生項目為免費項目。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。

　　為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方要接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

　　二、乙方職責

　　1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

　　2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

　　3、保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

　　三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

　　四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。

　　附件3

　　家庭醫生簽約服務協議書

　　甲方：(基層醫療衛生機構名稱)

　　乙方：家庭成員：。

　　(家庭成員代表)

　　電話：

　　住址：。

　　甲、乙雙方共同確定

　　鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)第

　　團隊為乙方提供醫療衛生計生服務。隊長：聯系電話：

　　家庭醫生團隊成員組成如下：

　　技術指導團隊(二級以上醫院?？漆t師)：;

　　家庭醫生服務團隊：全科醫師：，健康管理人：，鄉村醫生：。

　　甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

　　一、甲方作為服務的提供者，向乙方及其家庭成員提供以下兩大類18項服務：

　　(一)簽約免費服務項目

　　1、為簽約居民建立家庭和個人健康檔案;

　　2、發放健康教育宣傳資料，開展健康教育咨詢和健康講座;

　　3、對0—6歲兒童進行計劃免疫接種和保健服務;

　　4、對孕產婦進行健康管理服務;

　　5、對65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務;

　　6、對高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務;

　　7、對重性精神病患者，每年進行一次體檢，每年不少于4次面對面的管理服務;

　　8、對肺結核可疑者及診斷明確的患者，開展推介轉診，對結核病患者進行隨訪管理服務;病患者及重特大疾病患者提供健康服務;

　　9、幫助殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練;

　　10、對計生特殊家庭、貧困人群及重特大疾病患者提供健康服務;

　　11、對準備結婚夫婦提供婚前醫學檢查，對計劃懷孕的城鄉夫婦提供“孕前優生健康檢查”、農村婦女增補葉酸，為孕產婦提供預防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播項目，為實行計劃生育的育齡夫妻發放避孕藥具和提供計劃生育基本技術服務;

　　12、對空巢老人和行動不便有需求的老年人提供上門健康咨詢和健康指導服務;

　　13、對簽約居民個人健康狀況進行評估并制定個性化的健康指導;

　　14、接受簽約家庭成員的電話健康咨詢;

　　15、開展門診預約服務和雙向轉診服務;

　　16、對家庭成員進行個體化中醫體質辨識，開展中醫養生保健服務;

　　17、按需求提供家庭健康心理咨詢和健康支持;

　　(二)個性化需要服務項目(有償服務)

　　18、對轄區簽約居民按需求提供的基本醫療等服務，除免收一般診療費外，其他診療項目按物價部門核定的一級醫院收費標準執行。

　　二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。在簽約服務過程中，因服務對象隱瞞病史信息、不執行家庭醫生制定的防治方案、不遵醫囑而影響服務質量，以及因病情超出家庭醫生診療水平和能力而造成的不良后果，責任由服務對象自負。

　　本協議書一式三份，家庭醫生、簽約對象和基層醫療機構各持一份，自簽字之日起生效，有效期為壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，不提出解約者，視為自動續約。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(簽字)：*年*月*日*年*月*日

篇2：家庭醫生簽約工作總結

　　20**年中鐵三局集團中心醫院

　　家庭醫生簽約工作總結

　　為了認真落實分級診療工作，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療模式，實現不同級別醫療機構落實功能定位，提高醫療資源的整體利用率，根據太原市政府辦公廳《關于建立分級診療制度的實施意見》(并政發[20**]71號)精神，我院與20**年6月開始率先與周邊4個社區衛生服務中心及2個鄉鎮衛生院逐步開始進行家庭醫生簽約服務工作。

　　一、開展情況

　　(一)高度重視，積極部署

　　根據太原市衛計委的工作部署，結合我院實際情況，成立了以**院長為組長的工作領導小組，作為我院的“一把手工程”。為掌握老年人身體健康情況的第一手數據，我院組織人員對**鎮和**兩個區域的60歲以上老年人進行體檢。本次參加體檢工作人員有750人次，共受檢5258人，歷時60天。截至今年12月20日，其中：大型會議2場，孕期保健講座6場，健康進萬家的老年人慢性疾病知識普及講座24場，心肺復蘇急救講座4場，兒童保健講座1場，義診活動25場，醫護人員外出坐診310多人次，入戶1000余戶，直接接受宣教服務人員7000多人次。在此過程涌現了一批表現優異的醫護人員。

　　(二)廣泛宣傳，深入動員

　　為保證服務工作順利有序進行，自6月下旬開始，我院通過四個途經進行宣傳：

　　1.利用我院的LED電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫保宣傳欄對就診居民進行宣傳。

　　2.社區衛省服務部、門診通過發放“致廣大居民的一封信”的宣傳單進行宣傳。

　　3.通過社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院協調，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫生簽約式服務工作的相關內容。

　　4.家庭醫生服務團隊通過入戶的形式進行宣傳。

　　(三)明確原則，分級管理

　　1.分片服務、明確責任

　　根據人口分布及衛生所分布特點，以4個社區衛生服務中心及2個鄉鎮衛生院為載體，保證所有居民均能得到社區衛生服務體系覆蓋。醫院、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院和村衛生室組成了由“一位醫生、一位護士、一位公衛人員、及鄉村醫生”為核心的“家庭醫生式簽約服務團隊”，提供家庭醫生式服務。明確所管轄的村居分布，并在各村部設立“家庭醫生式簽約服務團隊”公示牌，公示團隊服務人員、服務范圍、服務時間、服務內容、聯系方式等信息。

　　2.分級服務、明確目標

　　各服務團隊根據轄區居民對健康服務的實際需求和對家庭醫生式服務的接受程度將居民分為三個級別：

　　第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務需求變化。

　　第二級以宣傳為主，進行健康管理服務宣傳并發放家庭醫生聯系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯系。

　　第三級以主動服務為主，根據健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫生式簽約服務。

　　3.分類服務、明確標準

　　對愿意接受家庭醫生式服務的第三級居民，按照健康狀況和健康需求情況劃分為三類：

　　第一類為健康普通人群;

　　第二類為需關注的人群;

　　第三類為慢性病人群;

　　第四類為高?；蚝喜乐夭l癥病人、重性精神病、殘疾人、優扶對象、空巢老人等特殊人群。

　　根據居民所處的類別，根據太原市及“家庭醫生簽約服務包”所規定的服務內容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質量和可持續性。本次簽約重點為第二、三、四類人群。

　　第一類

　　健康普通人群，以促進健康為目標。及時對簽約居民發放健康材料;組織醫務人員對其進行健康宣教。

　　第二類

　　需關注的人群，如孕產婦、0-6歲嬰幼兒、亞健康人群等。以預防疾病促進健康為目標。(1)、對簽約的孕婦提供孕期指導服務。(2)、實施穩定血壓、控制體重等健康工程，定期開展健康教育及健康干預。

　　第三類

　　慢性病人群，如高血壓、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率為目標。(1)、建立、完善家庭及個人健康檔案，并在服務中及時更新。(2)、提供轉診預約服務。(3)、對簽約居民給予飲食指導、運動指導、用藥指導和疾病康復咨詢。(4)、運用健康講座進行健康干預。

　　第四類

　　合并嚴重并發癥病人、重性精神病、殘疾人、優扶對象、空巢老人等特殊人群，以減輕痛苦、便捷醫療為目標。在第三類慢性病人群服務基礎上開展以下服務內容：(1)、健康檔案實行個案管理。(2)、對確有需求的進行定期上門訪視，提供免費物理檢查，開展健康管理服務。(3)、提供專家預約咨詢服務。(4)、開展康復訓練指導，提高殘疾人生活質量，使其早日回歸社會。

　　(四)、簽約服務進度

　　自6月21日我們前后和4個社區衛生服務中心和2個鄉鎮衛生院開啟了家庭醫生簽約服務啟動儀式。啟動儀式之后我們相繼安排醫護人員到各村協助村醫做好簽約工作，目前共簽訂特殊人群39781人，一般人群50000人以上。具體見下表：

　　各基層機構家庭醫生簽約特殊人群情況表(單位：人)

　　機構

　　老年人

　　高血壓

　　糖尿病

　　殘疾人

　　精神障礙

　　孕產婦

　　兒童

　　特困家庭

　　合計人數*

　　針對家庭醫生簽約服務我們醫院也相應制定了給與住院簽約患者的減免優惠政策。

　　二、目前可見成效。

　　從目前看取得的初步成效

　　提高了基本公共衛生的知曉率。在簽約的同時并再一次告知家庭醫生簽約服務內容和基本公共衛生內容及基本藥物內容，使居民提高了認識，了解了新形式。

　　醫患關系更加和諧，樹立了衛生形象。通過再一次的宣傳和集中與入戶相結合的簽約方式，加深了醫患之間的聯系和溝通，增強了簽約居民的歸屬感，和群眾拉近了，醫患關系更加和諧。

　　1.增強了家庭醫生服務團隊的積極性和責任意識。通過家庭醫生簽約服務的這種服務模式和服務理念，使家庭醫生服務團隊了解到簽約不是一種形式，更是一種責任，他們的積極性和責任意識不斷提高。

　　2.促進了基層衛生服務建設。通過簽約服務，鄉村醫生責任感增強，服務理念增強，服務意識增強，團隊意識增強，居民對他們也更加信任了。

　　3.得到居民的認可。通過集中與入戶相結合的簽約方式，使他們了解到了國家的惠民政策，獲得了居民的一致好評。

　　三、存在的問題

　　1.宣傳力度還不夠，個別村民會出現拒絕服務的現象。

　　2.部分社區居民認為我們服務團隊業務水平有限，導致社區居民對家庭醫生服務能力有所顧慮。

　　3、基層醫療工作人員缺乏積極性。

　　四、下一步工作計劃

　　(一)總結經驗，推廣服務

　　根據太原市衛計委的部署，我院將及時總結開展家庭醫生式簽約服務試點的做法和初步成效，特別是轄區居民對家庭醫生式服務的滿意度。同時，按照確定目標人群、簽訂服務協議等工作流程，逐步向全鎮居民推廣家庭醫生式服務。

　　(二)深化內涵，完善服務

　　根據居民日益提高的衛生服務需求，不斷提高醫療技術水平，深化家庭醫生式服務內涵，及時調整簽約服務內容，將醫療、護理、健康教育、用藥指導、康復訓練、等項目逐步納入家庭醫生式服務范圍，有效滿足居民健康需求。

　　(三)強化考核，持續服務

　　20**年，將家庭醫生式服務工作開展情況納入全院醫療服務績效考核的重點內容之一，通過考核、和不定期督導檢查等形式，促進各村全面落實家庭醫生式服務的各項工作內容，確保家庭醫生式服務工作的持續推進和健康發展。

　　中鐵三局集團中心醫院

　　20**年12月24日