保靖縣中醫醫院

　　醫院感染質量管理與持續改進工作方案

　　為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不清，執行力不夠，以保障醫療安全的目的，以規章制度為依據，以醫院感染監測為推手，通過形式多樣的培訓教育，采取多樣的培訓督查檢查，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下。實現醫院全院參與，與其他部門同心協力，將感控措施落實到實位，從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂此醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

　　一、醫院感染管理方針

　　以病人為中心，以質量為保證

　　二、醫院感染管理目標

　　保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康，醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

　　三、醫院感染質量管理標準

　　四、醫院感染質量考核標準

　　醫院感染漏報率≤20%，醫院感染現患率≤10%，醫療器械消毒滅菌合格率≥100%，治療室空氣≤500cfu/m3，物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無菌。

　　五、醫院感染管理與持續改進考核內容

　　1、根據國家有關法律、法則、規劃等制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

　　2、醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

　　3、落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

　　4、加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括手術室、消毒供應室等。

　　5、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離這工作制度。

　　6、按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌，加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理，嚴格外來器械管理。

　　7、加強手衛生制度的落實。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測等。

　　8、落實院感知識、法律法規和規范的培訓

　　9、加強醫療廢物的監管工作。

　　10、做好職業防護，減少職業暴露。

　　六、醫院感染預防與控制質量管理組織

　　院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理，院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監管、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，與多部門質量管理協調配合，完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會，定期研究醫院感染質量管理相關問題。

　　七、醫院感染管理與持續改進考核方法

　　1、科室感控小組不定期自查，并如實記錄，發現問題，及時整改。

　　2、院感科不定期查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改，并落實處罰制度。

　　3、每月進行院感質量講評并通報，院感科每月按質量考核結果進行評分。

　　4、醫院感染管理委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估，醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估，針對存在的問題進行持續質量改進。

　　八、本方案使用范圍：各臨床科室、急診科、消毒供應室、手術室、檢驗科、放射科、功能科、針灸推拿科。

　　醫院感染管理委員會

篇2：醫療管理：醫院感染管理制度

　　醫療管理-35 項十、醫院感染管理制度

　　1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;

　　2. 建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專(兼)職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。

　　3. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　4. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　5. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　6. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　7. 執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　8. 應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

篇3：醫院感染管理：醫院感染管理制度

　　醫院感染管理制度-10 項

　　一、醫院感染管理制度

　　1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;

　　2. 定期討論在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

　　3. 住院床位總數在100 張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在100 張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。

　　4. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　5. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　6. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　7. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　8. 執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9. 應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。