醫院感染管理制度-10 項

　　八、預防重點部位醫院感染的制度

　　1.呼吸機相關性肺炎

　　1.1 嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。

　　1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

　　1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。

　　1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

　　1.5 聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。

　　1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。

　　1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。

　　1.8 有呼吸機相關性肺炎(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

　　2.血管內導管所致血行感染

　　2.1 嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

　　2.2 有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

　　2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

　　2.4 三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更換。

　　2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。

　　2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。

　　2.7 有導管相關血流感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

　　3.留置導尿管所致尿路感染

　　3.1 嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

　　3.2 有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

　　3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。

　　3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

　　3.5 不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

　　3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

　　3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。

　　3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。

　　3.9 有留置導尿管所致尿路感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

　　4.手術部位感染

　　4.1 擇期手術病人，術前住院日應少于3 天，I 切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。

　　4.2 如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。

　　4.3 避免不必要的術前備皮?；蛟谑中g當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

　　4.4 嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。

　　4.5 有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施;換藥應嚴格無菌操作技術。

　　4.6 按照手術風險程度(NNIS)分級登記手術術后感染，有手術部位感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

　　5.血液凈化(逶析)相關感染

　　5.1 嚴格執行血液凈化(逶析)的適應癥，只有在必須時才能使用。

　　5.2 有血液凈化(逶析)的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

　　5.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。

　　5.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄

　　5.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。

　　5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

　　5.7 有血液凈化(逶析)所致相關感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

篇2：第一醫院多重耐藥菌醫院感染預防控制制度

　　第一醫院多重耐藥菌醫院感染預防控制制度

　　多重耐藥菌（MDRO ）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等，加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，能有效預防和控制耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全。有關預防控制制度如下：

　　一、多重耐藥菌的監測、診斷與報告

　　1、診斷主要依賴于病原微生物的檢驗結果。臨床科室應及時送檢相應的病原學標本，及時發現、早期診斷。

　　2、微生物實驗室 檢測到多重耐藥菌株，應及時發出書面報告，在報告單上蓋上"隔離"的紅章，同時電話通知院感辦或所在科室。

　　3、臨床科室接到"多重耐藥菌株"的報告或感染監控專職人員隔離反饋單后，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如確診為醫院感染的，必須在24 小時內填卡上報院感辦。

　　4、院感辦進行有關流行病學調查，當發現有多重耐藥菌株醫院感染暴發或流行趨勢時，立即向分管院長報告，進行有關相應處置。

　　5、微生物實驗室必須加強對多重耐藥菌的監測，每季度向全院公布細菌耐藥性監測分析。

　　6、院感辦每季對醫院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并向臨床科室反饋。

　　二、多重耐藥菌醫院感染的預防和控制

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　　1、首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

　　2、病員一覽表有接觸隔離標識；設置隔離病房時，應在門上掛接觸隔離標識，防止無關人員進入；進行床邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識；當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。

　　3、減少人員出入，如VRSA 應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理，包括護工和保潔工。

　　4、嚴格遵循手衛生規范，接觸患者前后及周圍環境后、摘脫手套后、應立即洗手和/或衛生手消毒。

　　5、嚴格執行標準預防：診療護理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產生氣溶膠的操作時，應戴標準外科口罩和防護鏡或防護面罩。

　　6、加強診療環境的衛生管理：使用專用物品進行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫療設備設施表面，每班用1000mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進行消毒處理；出現或者疑似有多重耐藥菌醫院感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應立即消毒；不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理。

　　7、標本需用防滲漏密閉容器運送。

　　8、加強醫療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉運箱中，規范運送至醫院醫療廢物暫存地。

　　9、患者轉診之前應通知接診科室，以便采取相應的接觸隔離預防措施。

　　10、臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性（每次間隔>24 小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。

　　11、凡有多重耐藥菌感染的病人進行手術時，手術醫生必須在手術通知單上注明，手術結束后按規定進行嚴格的終未處理。

　　12、如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續時，該病區應暫停止收治病人，對環境進行徹底清潔消毒與評估。

　　（二）加強抗菌藥物合理使用管理

　　1、認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據細菌培養和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物。

　　2、嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

　　三、監督與考核

　　1、院感辦定期對臨床科室MDRO控制措施的落實情況進行監督檢查，對發現的問題進行反饋、指導，對MDRO的患者進行追蹤，直至解除隔離。

　　2、科室不執行或沒有認真落實MDRO控制措施而造成醫院感染暴發或流行的，由科室承擔相應的責任。

篇3：第一醫院感染預防制度

　　第一醫院感染預防制度

　　一、建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理小組監控組織，開展醫院感染監控工作。

　　二、健全醫院感染管理的規章制度。

　　三、完善各級醫院感染管理人員職責。

　　四、醫院感染管理委員會定期召開會議，聽取醫院感染管理部門匯報醫院感染管理情況，研究改進工作。

　　五、制定醫院感染控制方案，并具體組織實施。每月對全院環境衛生、微生物污染、消毒與滅菌效果進行抽樣監測，每月進行一次醫院感染發病調查分析，定期對醫務人員消毒隔離技術進行考核。

　　六、做好住院患者傳染病篩查工作，在對其開展的診療活動過程中，應做好消毒隔離工作。

　　七、醫護人員必須嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度，并做好自身防護。

　　八、診療器具用物消毒滅菌效果監測，消毒藥械、一次性無菌醫療用品及衛生用品的進貨、儲存、使用、用后處理必須嚴格遵守《消毒技術規范》和有關的規章制度。

　　九、手術室、供應室、產房、母嬰室、新生兒室、重癥病房、導管介入室、血液凈化室、內窺鏡室、口腔診室、治療室、換藥室等重點部門，對其空氣、物體表面、醫護人員手每月作監測。

　　十、醫務人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時間和使用方法，配置時應注意有效濃度及影響因素，并定期檢測，按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法。

　　十一、醫院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫療物品及衛生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫療物品用后的處理、消毒效果和環境等進行監督、檢查。

　　十二、臨床醫師嚴格掌握抗感染藥物臨床應用原則，合理使用抗菌藥物，臨床科主任、監測醫師、護士每月對本科用藥情況進行監測，藥劑科、醫院感染管理科有計劃地進行調查、分析并提出建議。

　　十三、醫院感染管理科監測醫院感染情況并進行專題分析研究，提出改進措施。