醫院臨床路徑的開發與實施制度

　　根據衛生部制定的《臨床路徑管理指導原則（試行）》，結合我院實際，制定本制度。

　　一、各科室一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

　?。ㄒ唬┏Ｒ姴?、多發病，一般考慮科室排名前十的病種；

　?。ǘ┲委煼桨赶鄬γ鞔_，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；

　?。ㄈ┙Y合醫院實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

　　二、科室選定病種后，結合醫院實際，可對用藥和檢查項目進行適當修改，主要刪除我院沒有的檢查項目和藥品，臨床路徑其它項目原則不能修改。

　　三、修改后提交臨床路徑管理委員會審核，審核通過后開始在科室實施，試用3個月后正式實施。

　　四、臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。

　　醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

　　非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

　　五、臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：

　?。ㄒ唬┡R床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

　?。ǘ┡R床路徑主要內容、實施方法和評價制度。

　　六、臨床路徑一般應當按照以下流程實施：

　?。ㄒ唬┙浿吾t師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

　?。ǘ┓蠝嗜霕藴实?，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

　?。ㄈ┫嚓P護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

　?。ㄋ模┙浿吾t師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

　?。ㄎ澹┽t師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

　　七、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

　　八、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

　?。ㄒ唬┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；

　?。ǘ┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

　?。ㄈ┌l現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

　?。ㄋ模┢渌麌乐赜绊懪R床路徑實施的情況。

　　九、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

　?。ㄒ唬┯涗?。

　　醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

　?。ǘ┓治?。

　　經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

　?。ㄈ﹫蟾?。

　　經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

　?。ㄋ模┯懻?。

　　對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

篇2：第一人民醫院臨床路徑管理工作制度

　　第一人民醫院臨床路徑管理工作制度

　　臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，為保證臨床路徑管理工作的順利開展，根據衛生行政部門《臨床路徑管理試點工作實施方案》、《臨床路徑管理試點工作評估方案》，制定我院臨床路徑管理工作制度。

　　1、臨床科室參照衛生部公布的實施臨床路徑的病種，選擇病種實施臨床路徑。

　　2、成立臨床路徑工作實施小組，由試點科室主任任組長，醫療、護理人員任成員。實施小組設個案管理員，原則上由科室副主任擔任，另指定1名聯絡員。

　　3、確定病種后，各科室參照衛生部公布的單病種臨床路徑、《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》和國家基本藥物目錄等，結合本院實際，編制該病種實施性臨床路徑，細化到每一個診療方法、診療項目、診療環節、診療流程時間等，報醫院醫療質量管理委員會審核公布后，組織實施。

　　4、各試點科室須嚴格按照既定臨床路徑、進出臨床路徑患者的條件及臨床路徑變異的處理原則，按時實施診查、治療、護理方案和措施，密切關注患者病情的變化、治療和護理效果、臨床路徑的變異等，及時采取措施，保證臨床路徑的順利進行。

　　5、對符合實施臨床路徑的患者，經治醫師要充分告知患者，簽訂知情同意書，并和臨床該病種的臨床路徑表單一起附在病歷上（排在各種知情同意書后面），每天工作情況在臨床路徑表單相應的內容前面打“√”并簽名，如有變異，必須記錄在臨床路徑表單上。

　　6、科室設立臨床路徑病例登記本及效果評價本，記錄患者住院天數、醫療費用、醫療和護理效果、有無并發癥、醫院感染現患情況、病人再住院率、病人及家屬的滿意度等，并在每月5日前將上月實施臨床路徑情況填報醫務科。

　　7、因變異需要退出臨床路徑的病例，各科室實施小組討論決定是否退出，并報醫務科審核。

　　8、醫務科定期匯總各臨床科室實施的臨床路徑情況，，醫療質量管理委員會每季度對臨床路徑實施效果進行評估，對臨床路徑變異原因進行分析、反饋，建立持續改進機制。

　　9、醫院將臨床路徑管理工作納入醫療質量管理、績效考核體系，對試點病種病例無故不進入或退出臨床路徑管理的，經查實，每例次扣款100元。

　　10、本制度自20**年6月1日起實施。

篇3：自治州醫院臨床路徑管理規定

　　自治州醫院臨床路徑管理規定

　　為了規范我院臨床診療行為、提高醫療質量，保證醫院安全，更好的為患者服務，按照衛生廳云衛發[20**]87號和衛生部衛辦醫政發[20**]116號文精神制定本規定。

　　一、成立我院臨床路徑管理領導小組、臨床路徑指導評價專家小組、各科室成立臨床路徑實施實小組。

　　二、患者入院時,主管醫師對患者進行初步的檢診工作，主管醫師、科室科主任根據臨床路徑進入標準，對住院患者能否進入臨床路徑進行評估。

　　三、經評估符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，主管醫師根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組，主管醫師或相關護理人員在病歷首頁左上角及相關檢查單上蓋“臨床路徑”標識；醫技科室對有“臨床路徑”標識的相關檢查優先安排檢查；病案統計科對臨床路徑病案進行管理并對臨床路徑評價指標進行統計，每月將統計結果報指導評價專家小組。

　　四、相關護理人員在為進入臨床路徑的患者作入院介紹的同時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

　　五、主管醫師根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

　　六、醫師版臨床路徑中的服務項目完成后，科主任在相應的簽名欄簽名。

　　七、出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：

　?。ㄒ唬┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療的；

　?。ǘ┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

　?。ㄈ┌l現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

　?。ㄋ模┗颊叱霈F嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。

　　八、在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和治療。

　　九、在實施臨床路徑過程中發生變異時，按以下步驟處理：

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　　主管醫師及相關護理人員時將變異情況記錄在變異記錄單內；記錄應當真實、準確、簡明；主管醫師與科室個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

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　　主管醫師須及時向實施小組組長報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

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　　在臨床路徑實施過程中出現的較普通的變異，科內組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法；在臨床路徑實施過程中出現的復雜而特殊的變異，由科主任向指導評價專家小組匯報，指導評價專家小組組織相關的專家進行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。

　　十、主管醫師和相關護理人員在每例病人出院后常規統計以下評價指標數據，并把統計表放入病案中歸檔。

　?。ㄒ唬┦中g病人的評價指標包括以下內容：

　　預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

　?。ǘ┓鞘中g病人評價指標包括以下內容：

　　實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

　　十一、指導評價專家小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指導評價專家小組。