疼痛護理評估與記錄管理制度
疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》關于疼痛治療管理與持續改進、《癌癥疼痛診療規范(20**年版)》等標準要求，結合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規范。
1、疼痛評估方法
1、數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應數字將疼痛程度分為：
無痛(0)、輕度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。
2、疼痛評估流程
患者
疼痛初篩
評估
診斷
治療、教育
再評估
相應檢查
心理輔導
3、疼痛處理與記錄
(1)疼痛處理
1、對于有疼痛的患者，護士在入院后2小時內完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質、程度等內容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。
2、對于產婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫療常規處理。如果有異常疼痛立即告訴醫生，由醫生進行評估和相應的處理。
3、護士對評估發現1-6分(輕度--較重度)的疼痛病人，要在1小時內告訴主管或值班醫生，醫生根據情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛(重度以上)，護士立即告訴醫生，并按“疾病診療常規”在30分鐘內進行處理。
(二)疼痛記錄
1、無痛(0分)：每天評1次。
2、輕度疼痛(1-3分)：每天評1次。
3、中度疼痛(4-6分)：每天評2次，連續3天至0-3分改每天1次。
4、重度疼痛(≥7分)：每班評1次，連續3天至0-3分改每天1次。
(三)疼痛書寫要求
1、疼痛評估后將分數繪制在電子體溫單上疼痛欄內。
2、疼痛評分在0-6分內的不用記錄護理記錄單，疼痛評分≥7分和
使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。
3、護理記錄要求：
?每班記錄1次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質、治療和
護理措施。
?60分鐘內對治療和護理措施進行效果評價。
?使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應。
護理部
20**年11月制訂
住院患者生活自理能力評估管理要求
為了提高護理工作質量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據《20**版分級護理行業標準》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設計使用了《住院患者生活自理能力評價表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規范評估的準確性和實效性，特制定以下管理要求。
1、護士在入院后4小時內完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結果告知管床醫生，按要求標記護理級別。
2、患者生活自理能力評估規定：
程度
分值
評分時間
危重患者
有醫囑
每天1次
重度依賴
0-40分
每3天1次
中度依賴
41-60分
每3天1次
輕度依賴
61-99分
每周1次
無需依賴
100分
不續評
3、患者病情發生變化時應隨時評估。
護理部
20**年11月制訂
篇2：醫院患者轉院制度
第五醫院患者轉院制度
為規范住院患者轉院程序，使患者得到及時、合理、有效的診斷與治療，確保醫療質量與安全，特制定我院住院患者轉院制度，具體規定如下：
1.遇有疑難或危重患者，由于本院設備及技術水平所限，診療困難，需要轉其他醫院診療者，必須請院外會診，征得同意，由科主任提出，填寫好《轉院申報單》，報醫務科審核，并形成初步意見后，報分管院領導批準.方可辦理轉院手續。
2.危重患者轉院須慎重，一般要待病情穩定后方可轉出，或采取必要的措施，隨車護送搶救，保證途中安全，嚴防發生意外。
3.患者轉院時，應書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關檢查資料，以供轉入醫院診治參考。
4.本院或本科已同意轉入的患者，接到患者入院通知后，應予收治，不得推諉、拒收。
5.對違反以上制度擅自將患者轉出或轉入，醫院將視情節嚴重程度給予經管醫生通報批評及扣除績效工資等處罰，因擅自轉出或轉入造成不良后果及醫療糾紛時，按醫院有關制度及規定對當事人進行處罰。
**第五人民醫院患者轉院申報單
申報日期:年月日
患者姓名
性別
年齡
科室
床號
住院號
目前診斷
轉院理由
經管醫生簽名：
轉往
醫院
科室
科室意見
科主任簽名：
醫務科意見
科主任簽名：
院領導意見
院領導簽名：
篇3：某醫院醫?；颊叱?、入院管理規定
z醫院醫?；颊叱?、入院管理規定
一、入院管理規定
(一)醫?；颊咿k理住院手續時，應攜帶《醫保手冊》、社?？ǖ阶≡禾?，工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片，并根據患者的診斷，按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者，應全額繳費，手工報銷。
(二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時，應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫?！?、“合作醫療”、“工傷”章，以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。
(三)凡辦理住院手續的醫?；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t生注有以下原因者：交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等，住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明，經辦人有疑問時，有責任詢問患者的受傷原因，并按醫保規定收取其住院費用。
(四)醫?；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出，其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規定
(一)患者出院時，病房為醫?；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份，其中一份交患者，一份附在病歷中，一份隨出院通知單交到出院處，經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上，報醫保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結算手續后，出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者，其醫療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后，從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的，出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規定，造成醫療保險費用結算錯誤者，北京市醫保中心將追回其相關費用，要杜絕此類問題發生。
zz醫院醫保部