休寧縣重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點工作實施方案(20**版)

　　為逐步探索參合農民重大疾病救治、支付方式改革及提高醫療保障水平的有效途徑，進一步緩解農村居民重大疾病的經濟負擔，根據《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點工作實施方案(20**版)》的精神，決定選擇農村兒童白血病與先天性心臟病等開展按病種付費并提高醫療保障水平試點工作，特制定本實施方案。

一、指導思想

　　在保持新農合和醫療救助制度健康發展及公平享有的基礎上，探索農村居民重大疾病醫療救治及保障辦法，優先選擇部分危及農村兒童健康、醫療費用高、治療預后較好的重大疾病開展試點，通過新農合制度和城鄉醫療救助制度的有效補償和支付，進一步緩解重大疾病患者經濟負擔。

二、基本原則

　　(一)量力而行，先行試點。根據基金支付能力，優先選擇兒童白血病與先天性心臟病開展試點;在總結試點經驗的基礎上，逐步擴大試點重大疾病范圍，穩步推進。

　　(二)共同負擔，合力保障。試點重大疾病醫療費用由新農合基金、醫療救助基金與患者個人合理分擔，通過提高新農合補償水平與提高醫療救助水平的緊密結合，有效提高試點重大疾病醫療保障水平。

　　(三)定點救治，確保質量。試點階段，擇優選擇服務能力強、診治條件好、技術水平高的省直三級綜合醫院和省級兒童?？漆t院作為首批定點救治醫院，保證試點重大疾病醫療安全和醫療質量。隨著試點病種增多和診療技術水平的提高，逐步增加定點救治醫院的數量。

三、試點重大疾病范圍

　　首批列入按病種付費并提高醫療保障水平試點的重大疾病范圍是：0-14周歲(含14周歲)白血病患者首次誘導緩解化療(包括首次誘導化療加鞏固治療一療程，以下簡稱“首次誘導加鞏固化療”)及造血干細胞移植治療;0-14周歲(含14周歲)先天性心臟病患者外科手術治療及介入治療。

四、首批定點救治醫療機構

　　休寧縣試點重大疾病首批定點救治醫療機構

　　序號　　試點重大疾病　　治療方法　　首批定點救治醫療機構

　　1　　白血病　　首次誘導加鞏固化療　　安徽省立醫院、安徽省立兒童醫院、安醫大第一附屬醫院、安醫大第二附屬醫院、蚌埠醫學院第一附屬醫院、皖南醫學院附屬弋磯山醫院

　　白血病　　造血干細胞移植治療　　安徽省立醫院　　先天性心臟病　　外科手術治療　　安徽省立醫院、安徽省立兒童醫院、安醫大第一附屬醫院、安醫大第二附屬醫院、蚌埠醫學院第一附屬醫院、皖南醫學院附屬弋磯山醫院

　　先天性心臟病　　介入治療　　安徽省立醫院、安徽省立兒童醫院、安醫大第一附屬醫院、安醫大第二附屬醫院、蚌埠醫學院第一附屬醫院、皖南醫學院附屬弋磯山醫院

　　五、補償范圍、辦法及補償標準

　　(一)同時符合以下條件，列入試點重大疾病按病種付費范圍

　　1、患者參加新農合并辦理轉診手續。

　　2、患者實際年齡在14周歲以下(含14周歲)。

　　3、患者在定點救治醫院救治。

　　4、患者疾病診斷符合白血病及先天性心臟病。主要包括：(1)急性淋巴細胞白血病;(2)急性非淋巴細胞白血病;(3)慢性白血病;(4)特殊類型白血病;(5)動脈導管未閉;(6)房間隔缺損;(7)室間隔缺損;(8)肺動脈瓣狹窄;(9)

　　主動脈竇瘤破裂;(10)

　　肺靜脈異位引流;(11)法洛氏四聯癥。

　　5、患者在上述定點救治醫療機構就診并按規定治療方法治療所發生的當次住院醫療費用。即：白血病患者行首次誘導加鞏固化療或造血干細胞移植術治療的當次住院醫療費用;先天性心臟病患者行外科手術治療或介入治療的當次住院醫療費用。

　　(二)以下醫療費用，不列入試點重大疾病按病種付費范圍

　　1、白血病及先天性心臟病患者不在上述定點救治醫療機構治療或采取非本實施方案規定的治療方法，不列入試點重大疾病按病種付費范圍，按新農合原補償方案進行補償。

　　2、白血病患者首次誘導化療未緩解者再次誘導化療的費用;白血病患者首次誘導加鞏固化療或造血干細胞移植術治療及先天性心臟病患者外科手術治療或介入治療后，因強化、維持等治療再次住院(或門診)發生的醫療費用，均不列入試點重大疾病按病種付費范圍，按新農合原補償方案進行補償。

　　3、造血干細胞供方(如臍血庫)及供者的相關醫療費用不列入試點重大疾病按病種付費范圍，由患者全額自付。

　　(三)試點重大疾病分類定額費用及基金支付比例

　　1、依據《安徽省試點重大疾病標準化診療方案》及定點救治醫院近年醫療費用平均水平，休寧縣衛生行政部門分類、合理確定試點重大疾病平均醫療費用的定額(定額費用包括患者住院期間到外院檢查、治療等費用)。

　　2、新農合基金與醫療救助基金按分類病種實行定額付費。即：對每例行首次誘導加鞏固化療或造血干細胞移植術治療的白血病患者，新農合基金按定額的70%、城鄉醫療救助基金按定額的20%，支付補償金;對每例行外科手術治療或介入治療的先天性心臟病患者，新農合基金按定額的50%、城鄉醫療救助基金按定額的20%，支付補償金。新農合對試點重大疾病患者定額補償金，不計入患者當年新農合封頂線計算基數。

　　3、休寧縣試點重大疾病分類定額標準、新農合基金與醫療救助基金支付定額。

　　休寧縣試點重大疾病分類定額標準及基金定額支付標準

　　序號　　試點重大疾病　　治療方法　　每例費用定額　　(萬元)　　新農合支付定額　　(萬元)　　醫療救助支付定額(萬元)

　　1　　白血病　　首次誘導加鞏固化療　　2.8　　1.96　　0.56

　　自體造血干細胞移植　　10.0　　7.0　　2.0

　　異基因造血干細胞移植　　(親緣相合)　　15.0　　10.5　　3.0

　　異基因造血干細胞移植　　(親緣不合、非親緣)　　28.0　　19.6　　5.60

　　先天性心臟病　　(3周歲以下)　　介入治療　　2.7　　1.35　　0.54

　　外科手術治療　　3.1　　1.55　　0.62

　　先天性心臟病　　(3周歲-14周歲)　　介入治療　　2.4　　1.2　　0.48

　　外科手術治療　　2.8　　1.4　　0.56

　?、傧忍煨孕呐K病患兒一次住院行兩個心臟部位手術或介入治療，表中每例費用定額順加1.5萬元;

　?、谙忍煨孕呐K病患兒介入治療失敗再行外科手術治療，僅按外科手術類別，費用定額順加0.5萬元。

　　六、住院、報銷與結算流程

　　(一)試點重大疾病患者攜帶二級及以上醫院醫學診斷、證明材料及就診卡、身份證(戶口簿)等到休寧縣新農合經辦機構申請開具《休寧縣新農合試點重大疾病轉診單》(以下簡稱《轉診單》，見附件1)。

　　(二)休寧縣新農合經辦機構嚴格審查(必要時調查)相關資料，確認患者參合身份及出生日期，初步審查是否符合試點重大疾病按病種付費范圍，開具《轉診單》(一式三份，經辦機構留存一份，另兩份交患者帶交定點救治機構)。

　　(三)試點重大疾病患者攜帶就診卡、身份證(戶口簿)、《轉診單》(一式兩份)到定點救治醫院相關臨床科室。定點救治醫院相關臨床科室審查相關材料，復核患者參合身份，計算患者實際年齡(按照入院日計算患者實際年齡)，確認是否符合試點重大疾病按病種付費范圍，接收兩份《轉診單》，開具入院通知單(標注“新農合試點重大疾病”)。

　　(四)試點重大疾病患者辦理入院手續，先天性心臟病患者按照定額標準的30%、白血病患者按照定額標準的10%預交住院費用(當實際住院費用超過定額時，原則上按相同比例續繳預交金)。

　　(五)定點救治醫院相關臨床科室嚴格按照《安徽省試點重大疾病標準化診療方案》診療，治療結束，完整填寫兩份《轉診單》，簽科室公章后，交醫院醫保(農合)辦。醫保(農合)辦審核蓋章(一份留存，一份與新農合經辦機構結算時返回新農合經辦機構)，并按有關規定向省新農合平臺上傳試點重大疾病醫療服務信息。

　　(六)試點重大疾病患者辦理出院手續，先天性心臟病患者按照當次住院實際醫療費用的30%、白血病患者按照當次住院實際醫療費用的10%，結清個人自付醫療費用，其預交的住院費用多退少補。

　　(七)定點救治醫院醫保(農合)辦提交試點重大疾病住院患者：①《轉診單》;②出院小結;③費用清單;④發票，定期向休寧縣新農合經辦機構申請撥付新農合基金與醫療救助基金應定額支付的費用。

　　(八)休寧縣新農合經辦機構收到試點重大疾病定點救治醫院結算申請資料，在5個工作日內完成審核，按照新農合基金與醫療救助基金定額支付標準，向定點救治醫院撥付資金。已經與定點救治醫院開展即時結報的與其它病例一并結算。

　　(九)按照試點重大疾病醫療救助基金定額支付標準，休寧縣民政部門每月與休寧縣新農合經辦機構結算一次，補還其墊付的醫療救助款。

　　七、組織管理

　　(一)嚴格執行省級衛生行政部門會同省級民政部門共同確定試點重大疾病范圍及平均醫療費用定額標準、基金定額支付比例、定點救治醫院、報銷結算辦法與流程，逐步建立試點重大疾病醫療費用水平監測評價與平均醫療費用定額標準調整機制，逐步建立新農合重大疾病誠信管理制度。

　　(二)定點救治醫院在診療過程中嚴格按照《安徽省試點重大疾病標準化診療方案》實行;按照省農村合作醫療管理辦公室與定點救治醫院簽署試點重大疾病定點醫療服務協議,并依據標準化診療方案和定點醫療服務協議，監管定點救治醫院醫療服務行為。

　　(三)定點救治醫院應嚴格審查與確認患者參合身份及是否符合試點重大疾病按病種付費范圍。對已經辦理轉診手續，但不符合試點重大疾病按病種付費范圍的患者應做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照試點重大疾病標準化診療方案收治患者，規范服務行為，保證醫療安全和醫療質量，主動接受省級衛生行政部門監管。嚴禁拒收、推諉危重試點重大疾病患者;嚴禁將試點重大疾病范圍之外的病種(或關鍵治療方法)串換為試點重大疾病范圍內病種(或關鍵治療方法);嚴禁將試點重大疾病定額范圍之內的醫療費用(如患者住院期間到外院檢查、治療等費用)通過外購處方、分解住院、分解支付等方式排除在定額范圍之外，增加患者或新農合基金的負擔。試點重大疾病患者中途退出臨床路徑或標準化診療方案，定點救治醫療機構須報省農村合作醫療管理辦公室備案。

　　(四)各鄉鎮要廣泛宣傳、告知參合農民試點重大疾病補償政策和定點救治醫療機構技術特點，引導試點重大疾病患者到定點救治醫療機構就診。

　　(五)休寧縣民政部門按照本實施方案規定及時結算與撥付試點重大疾病患者醫療救助資金。

　　(六)本實施方案由休寧縣農村合作醫療管理辦公室負責解釋，自20**年11月1日起施行(即：20**年11月1日前入院的前述重大疾病患者按照原補償方案執行)。

　　附件1：休寧縣新農合試點重大疾病轉診單

　　縣(市、區)名稱

　　備案編號　　休寧縣

　　[20**]號

　　患者姓名

　　性別

　　出生日期

　　年齡

　　患者參合卡號

　　身份證號碼

　　患者詳細地址

　　監護人姓名

　　監護人身份證號碼

　　臨床初步診斷

　　診斷醫院(二級及以上)

　　申請轉診理由

　　本年度參合，擬符合試點重大疾病按病種付費范圍，申請轉診。

　　申請轉診醫院

　　申請治療方法

　?、僬T導

　?、谝浦?/p>

　?、弁饪剖中g

　?、芙槿?/p>

　　患者或監護人簽字

　　聯系電話

　　新農合經辦機構意見

　　經審查，本年度患者參合，擬符合試點重大疾病按病種付費范圍，同意轉診。請定點救治醫院進一步復核與確認，擬按安徽省試點重大疾病新農合基金與醫療救助基金支付定額標準付費。

　　經辦人員(簽字)：

　　經辦機構

　　(公章)

　　聯系電話：*年*月*日

　　以上由休寧縣新農合經辦機構填寫

　　以下由定點救治醫院相關臨床科室填寫(代申請結算單)

　　患者參合身份

　　1是

　　2否

　　實際年齡

　　符合試點重大疾病范圍

　　1是

　　2否

　　住院號

　　本次住院總費用(元)

　　科室及床位號

　　患者實際自付費用(元)

　　自付比例

　　入——出院日期

　　定額標準(萬元)

　　住院天數

　　新農合基金支付定額(萬元)

　　支付比例

　　出院診斷(ICD)

　　醫療救助基金支付定額(萬元)

　　支付比例

　　治療方法

　　申請撥付定額費用

　　合計(萬元)

　　定點救治醫院相關臨床科室

　　經辦人員(簽字)：

　　科室(公章)

　　聯系電話：*年*月*日

　　定點救治醫院醫保(農合)辦

　　經辦人員(簽字)：

　　醫保辦

　　(公章)

　　聯系電話：*年*月*日

　　備注：1.本單由本人或監護人辦理，新農合經辦機構及定點救治醫院相關臨床科室分別填寫;

　　2.本單一式三份，經辦機構備案留存一份;另二份由患者或監護人帶交定點救治醫療機構臨床科室。

篇2：山西省開展城鎮居民基本醫療保險試點實施意見

山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見
(晉政發[20**]37號)
各市、縣人民政府,省人民政府各委、廳,各直屬機構,各大中型企業:
為了逐步建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[20**]20號)精神,結合我省實際,制定如下實施意見:

一、目標和原則
(一)試點目標。20**年第4季度,太原和陽泉兩個城鎮居民基本醫療保險試點城市啟動實施;20**年試點城市總數達到6個以上;爭取20**年試點城市總數達到9個以上;20**年在全省全面推開,逐步覆蓋全省城鎮非從業居民。要通過試點,探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系,形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制,逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
(二)試點原則。一要堅持低水平起步,根據試點城市經濟發展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求,逐步提高保障水平。二要堅持群眾自愿、政府引導的原則。三要明確各級政府的責任,對參保居民實行屬地管理,有條件的省轄市努力在全市范圍內實行統籌。四要堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

二、參保范圍、籌資水平和費用支付
(一)參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民等,都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
(二)籌資水平。試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求,并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力,合理確定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。試點城市城鎮居民基本醫療保險的籌資水平,成年人每人每年不低于150元,未成年人每人每年不低于75元。具體籌資水平由試點城市政府確定,報省勞動保障廳、省財政廳審核。隨著經濟社會發展和城鎮居民人均可支配收入的提高,籌資水平可相應提高。
(三)繳費辦法。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇。有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。對個人繳費和單位補助資金要執行國家制定的稅收鼓勵政策。
(四)財政補助。對試點城市的參保居民,中央財政從20**年起每年

篇3：興安盟城鎮居民基本醫療保險試點工作辦法(2019)

內蒙古自治區興安盟行政公署
興署字〔20**〕58號
二○○七年十二月十一日
第一章 總 則
第一條 為切實保障城鎮居民基本醫療需求,加快建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系,構建社會主義和諧社會,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和《內蒙古自治區人民政府關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》(內政發〔20**〕87號),結合我盟實際,制定本暫行辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險試點工作的原則是:低水平起步,籌資水平與我盟經濟發展水平和各方面承受能力相適應;醫療保險費以家庭繳費為主,政府適當補助;重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求,逐步提高保障水平;堅持自愿原則,充分尊重群眾意愿;實行屬地管理;堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度的銜接。
第三條 我盟城鎮居民基本醫療保險試點工作,從20**年起啟動實施,20**年進一步擴大試點,在全盟范圍內實施城鎮居民基本醫療保險試點工作。20**年啟動的首批列入自治區試點城鎮為烏蘭浩特市和科右中旗。通過試點,探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系,形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制,逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第二章 參保范圍和統籌層次
第四條 參保范圍
(一)城鎮中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、18周歲(年齡計算截止上年12月31日,下同)以下非在校少年兒童;
(二)不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的男60周歲、女50周歲以上非從業城鎮居民;
(三)沒有參加新型農村牧區合作醫療制度的農民工家庭中,長期隨父母在城市居住的符合第(一)項條件的農民工子女;
(四)未參加城鎮職工基本醫療保險的成年城鎮居民中喪失勞動能力的重度殘疾人。
第五條 城鎮居民基本醫療保險統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致,暫實行旗縣市級統籌,待條件成熟后逐步過渡到盟級統籌。
盟行署制定全盟城鎮居民基本醫療保險統一的政策和標準,盟勞動保障行政部門負責全盟城鎮居民基本醫療保險制度的組織實施和相關管理工作,制定全盟城鎮居民基本醫療保險制度的有關配套政策和管理規范,試點旗縣市勞動保障行政部門負責本統籌區城鎮居民基本醫療保險的具體實施工作。

第三章 參保登記
第六條 符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的居民,由街道(社區)勞動保障事務所、鄉鎮(蘇木)勞動保障事務所統一組織辦理所管轄范圍內的城鎮居民參保工作;中小學和職業高中、中專、技校等由學校