附屬醫院導管、介入治療等有創檢查工作制度
(1)介入(導管)診療室工作由科主任領導和全面負責，介入室護師協助日常管理工作。常規介入診療手術須預約手術時間。
(2)各項介入診療術須由主診醫師詳細填寫申請單或會診單，介入室醫師接到申請單或會診單后必須按規定時間進行會診并預約手術時間。介入室護師按介入診療常規做好術前準備。
(3)凡進入介入(導管)手術室的工作人員要嚴格遵守無菌原則，包括更換穿戴隔離衣、帽、鞋、口罩;參加手術者，按規定更換本室所備洗手衣，褲及口罩，帽子，按洗手規則刷手。手術畢，將衣褲，鞋、帽放回指定地點。
(4)嚴格執行各項規章制度(如：消毒隔離制度、查對制度)和介入診療技術操作常規，履行各級人員職責;工作嚴肅認真，嚴防差錯、事故的發生。
(5)凡新開展復雜的、危險性大的介入手術或介入術式的革新，特殊病人行(高干、港、澳、臺僑胞、外國人、緊急介入手術而病人的家屬不在場時)介入診療術，應報告醫務科和院長審核批準。
(6)患者進入介入室后，接診護師在術前、術中、術后均應嚴密觀察病情，發現問題及時處理。手術完畢醫師應及時記錄手術過程，并對患者影像檢查資料進行整理、歸檔，在規定時間按規范書寫手術記錄和檢查診斷報告。
(7)介入(導管)室所有耗材、藥品均由專人負責管理;貴重介入耗材、搶救用物品及藥品、毒麻藥品必須建立登記本，每日清點;一次性耗材賬目清楚，使用后要毀形處理;普通藥品用后及時補充。
(8)嚴格執行醫院制訂的一次性醫療物品使用的規定，對使用后的一次性使用的介入耗材(如穿刺針、導管、導絲等)必須及時毀形、消毒，由醫院集中進行無害化處理或銷毀。
(9)介入(導管)室各類設備、儀器指定專人負責，定期維護保養，發現有異常情況應立即停止使用并報告上級及維護人員。室內儀器不得隨意移動、拿走、外借，使用完畢放回原位;非介入室工作人員不能隨便啟動各種儀器、設備(包括工作電腦)，以保證工作正常運作。
(10)工作人員應嚴格執行輻射防護規章制度，落實介入手術的射線防護措施，介入手術設備運行期間未穿戴防護衣者嚴禁進入手術機房。
(11)介入(導管)室每天進行地面、手術床、墻壁及機器擦拭清潔，室內保持空氣流通，手術室按規定保持一定的溫度和濕度并定期定時進行空氣消毒。
(12)保持室內整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。
篇2：醫療管理：手術(有創操作)分級管理制度
醫療管理-35 項二十三、手術(有創操作)分級管理制度
1. 省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫院等級相對應，此等級分類與醫師職稱無關。
2. 分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。
3. 三級醫院可以實施三級及以下等級手術;二級醫院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術;一級醫院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。
4. 醫院實行手術分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。
5. 醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。
6. 醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性(如：腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。
7. 各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。
8. 對外聘及脫離本專業臨床工作1 年以上的外科醫師，應由醫療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。
9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(診療技術)，必須獲得省級衛生行政部門批準的資格后方可開展。
10.嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、
術中醫療風險以及手術后并發癥的防范措施等內容。
11.各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者(或第一助手)向病人(或委托授權人)及其家屬就病人病情、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。
12.如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬(或委托授權人)交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人(或委托授權人)及其家屬同意。
13.手術/或有創操作記錄應由手術者(或第一助手)負責在術后24 小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄;術后首次病程錄應由由手術者(或第一助手)負責在術后8 小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記錄對術后并發癥預防、標本去向等項內容。
篇3：浙大醫學院附屬醫院手術及高風險有創操作分級與分類管理辦法
浙大醫學院附屬醫院手術及高風險有創操作分級與分類管理辦法
為了確保手術及高風險有創操作安全和質量，規范各級醫院、科室、醫師的手術及有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南(試行)》和《浙江省、杭州市基本醫療制度》，結合醫院有關管理要求，并參照有關資料，制定本辦法。
1、手術及有創操作分級
手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：
(一)、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術。
(二)、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。
(三)、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。
(四)、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
2、手術醫師分級
依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。
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1) 住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內。
2) 高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上。
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1) 主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內。
2) 高年資歷主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。
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1) 副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。
2) 高年資副主任醫師：從事副主任醫師工作3年以上者。
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1) 主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。
2) 資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。
3、各級醫師手術權限
1) 住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。
2) 高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。
3) 主治醫師：可主持二級手術。
4) 高年資主治醫師：可主持三級手術。
5) 副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。
6) 高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。
7) 主任醫師：可主持四級手術及一般新技術、新項目手術。
8) 資深主任醫師：主持四級手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。
9) 對資格準入技術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。
10) 新聘任各級醫師開展手術前應有高一級的醫師帶教考核一定例數的手術，或由醫學會專業委員會進行考核認定。
11) 任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所規定的手術權限。
4、手術權限
1) 在設備及技術條件允許情況下，可施行所有級別手術。
2) 單列有施行資格準入手術規定的，必須已獲得相應類別手術的資格準入授權，如器官移植等。
5、手術審批權限
手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。
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1) 四級手術：科主任審批。
2) 三級手術：科主任審批。
3) 二級手術：副主任醫師以上審批。
4) 一級手術：主治醫師以上審批。
?、瀑Y格準入技術
資格準入技術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頌發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有支持資格準入手術的權限。該類手術申請需科主任審核簽字，必要時報醫務科和分管院長審批。
?、歉叨蕊L險手術
高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科或業務副院長審批。
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預期手術的級別在值班醫生權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據具體情況主持搶救手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示，情況允許即請上級醫生參與手術。
?、尚录夹g、新項目、科研手術
1) 一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫務科或業務副院長審批。
2) 高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報衛生廳審批。
手術分級標準(略)