附屬一醫院抗菌藥物臨床應用實施細則(4)
第四部分特殊病理、生理狀態下抗菌藥物的使用
一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用
(一)基本原則許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下：
1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有指征時，必須調整給藥方案。
2、根據感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。
3、根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。
(二)抗菌藥物選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。
1、主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排泄的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原劑量或略減。
2、主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。
3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測來指導調整給藥方案，達到個體化給藥;也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需密切監測患者腎功能。
(三)腎功能減退時，藥物劑量調整的計算方法。
1、減量法：藥物的初始劑量不變，用藥間隔不變，但維持劑量減少。
2、間隔延長法：用藥劑量不變，延長給藥間隔。
病人用藥間隔=正常人用藥間隔×病人內生肌酐值(mg/dL)
3、估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟清除，其維持劑量可通過下表進行估算。
表1腎功能減退時抗菌藥物給藥劑量的估計
腎功能試驗Ccr40～60ml/min
Scr177μmol/L
BUN7.1mmol/L10～40ml/min
177～884μmol/L
7.1～21.4mmol/L<40ml/min
>884μmol/L
>21.4mmol/L
給藥劑量75%～100%50%～75%25%～50%
注：Ccr肌酐清除率;Scr血肌酐值;BUN尿素氮
表2腎功能減退患者抗菌藥物應用
可使用正常劑量或劑量略減者氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢噻肟、頭孢曲松、氯霉素、大環內酯類、克林霉素、多西環素、兩性霉素B、異煙肼、利福平、甲硝唑、伊曲康唑口服制劑
可選用，劑量需中等程度減少或適當減少劑量者青霉素G、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢西丁;頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、拉氧頭孢、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、林可霉素、SMZco、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環丙沙星、吡嗪酰胺、兩性霉素B脂質體、氟康唑、拉米夫定、吡嗪酰胺
避免使用或慎用必須嚴格調整劑量者(有條件可作TDM)氨基糖苷類、(去甲)萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、更昔洛韋、泛昔洛韋、AZT、伊曲康唑靜脈注射劑
不宜選用者四環素、呋喃類、米諾環素、特比萘酚
二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用
肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。
1、主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。
2、藥物主要經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，可導致毒性反應的發生，肝功能減退的患者應避免使用此類藥物。
3、藥物經肝、腎量途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為顯著，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。
4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。
表3肝功能不全患者抗菌藥物應用
可使用正常劑量的抗菌藥青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、氨基糖苷類、亞胺培南、美洛培南、環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、萬古霉素、(去甲)萬古霉素、多粘菌素、
慎用或需減量使用的抗菌藥苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、林可霉素、克林霉素，大環內酯類(除酯化物)，培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、氟胞嘧啶，氨曲南、氟康唑、伊曲康唑、甲硝唑、異煙肼(活動性肝病時避免使用)
避免選用的抗菌藥氨芐西林酯化物，大環內酯類酯化物、利福平、氯霉素、酮康唑、昧康唑、特比萘酚、兩性霉素B、四環素類、磺胺藥
三、老年患者抗菌藥物的應用
老年人的生理病理狀態與青壯年人不同，易患感染性疾病，尤其是嚴重的細菌性感染，且臨床表現往往不典型，病情變化較快，并發癥較多，藥物療效較年輕人差?？咕幬镌诶夏耆梭w內的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力學過程均可發生變化，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。
1、老年人的腎血流量減少，腎小球濾過率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內的消除，從而使老年人更容易發生藥物不良反應，甚至加重病情或導致藥源性疾病的發生。因此，老年人使用抗菌藥物主要經腎排泄的抗菌藥物時，可用正常治療量的2/3～1/2，如?-內酰胺類大部分品種屬于此類。
2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，?-內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷、萬古霉素等藥物應盡量避免應用，有明確指征時在嚴密觀察下慎用，有條件的可做血藥監測，據此調整劑量，以達到用藥安全有效的目的。
四、新生兒患者抗菌藥物的應用
新生兒患者選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還要考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態，因此新生兒使用抗菌藥物需要注意以下事項：
1、新生兒期肝、腎均未發育成熟，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素以及氯霉素等。如果確有指征必須要用時，必須進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，如果不能進行血藥濃度監測，不可選用上述藥物。
2、新生兒應避免使用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物，如四環素類、喹諾酮類、磺胺類或呋喃類藥物。
3、新生兒使用抗菌藥物應根據其特殊生理狀態調整用藥劑量，如主要經腎排出的青霉素類、頭孢類等藥物需減量使用，以防止在體內蓄積，發生毒性反應。
4、抗菌藥物在新生兒體內的藥代動力學隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時按日齡調整給藥方案。
5、新生兒不宜肌內注射。
表4可致新生兒特殊不良反應的抗菌藥物
抗菌藥物藥物相關不良反應發生機制
氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足和腎功能發育不全，影響氯霉素的降解與排泄，使游離氯霉素濃度增高
磺胺藥腦性核黃疽磺胺替代膽紅質與蛋白的結合位置
氟喹諾酮類軟骨損害不明
四環素類齒及骨骼發育不良、牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中
氨基糖苷類耳、腎毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高;內耳淋巴液中藥物濃度高。
萬古霉素、(去甲)萬古霉素耳、腎毒性同氨基糖苷類
磺胺與呋喃類溶血性黃疸新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶
五、小兒患者抗菌藥物的應用
小兒患者應用抗菌藥物時應注意以下幾點：
1、氨基糖苷類抗生素：此類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒應盡量避免使用。若有明確應用指征必須要用時，治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件應做血藥濃度監測，根據結構調整用藥方案。
2、萬古霉素和去甲萬古霉素：此類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件應做血藥濃度監測，根據結構調整用藥方案。
3、四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用于8歲以下小兒。
4、喹諾酮類抗菌藥：對軟骨發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。
六、妊娠期抗菌藥物的應用
妊娠期選擇抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應注意：避免不必要的用藥，選擇其風險/效果之比最小的藥物。在必須用藥時，要告知患者對繼續妊娠可能引起的風險。
美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D、*類，可供藥物選用時參考。
表5常用抗菌藥物對妊娠影響的分類
FDA分類抗菌藥物
A.在孕婦中研究證實無危險性
B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不足，或對動物有毒，但人類研究無危險性青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑
頭孢菌素類阿奇霉素特比萘酚呋喃妥因
青霉素類/酶抑制劑克林霉素利福布丁
氨曲南磷霉素乙胺丁醇
美羅培南厄他培南
C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充足，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶乙胺嘧啶氯霉素伊曲康唑氟喹諾酮類利福平克拉霉素酮康唑利萘唑胺異煙肼萬古霉素氟胞嘧啶吡嗪酰胺
D.已證實對人類有危險，但仍可能受益多氨基糖苷類四環素類
*.對人類畸形，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林
附：美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響(按其危險性分為5類)
A類：孕婦的對照試驗未發現對妊娠頭三個月的胎兒有危害，也沒有發現對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計藥物對胎兒的危險性極小。
B類：動物試驗未發現藥物對胎兒產生危害，但目前尚無孕婦對照試驗來證實藥物對胎兒的安全性，但或者在動物試驗中發現藥物對胎兒會產生危害(降低母體生育能力除外)，但在孕婦的對照試驗中未發現藥物對胎兒產生危害，包括妊娠頭三個月和以后的妊娠階段。
C類：動物研究發現對胎兒有不良作用(致畸、殺胚或其他作用)，但未在孕婦中做對照研究?；蛘咴袐D或動物試驗的結果不可靠。本類藥物只能在其可能帶來的益處勝過對胎兒的危險時才能使用。
D類：有明確證據表明對人類胎兒有危害，但盡管如此，若用藥對孕婦的益處大于損害仍然可以使用，例如存在危及生命的或嚴重的疾病時，沒有更安全的藥物可供使用，或雖有安全藥物但使用無效。
*類：動物或人類的研究均發現藥物導致的胎兒異常，或根據人類和動物用藥經驗，有危及胎兒的證據，孕婦使用此類藥物的風險明顯大于可能獲得的任何效益。故妊娠或可能受孕的婦女禁用此類藥物。
表6妊娠期抗菌藥物選用參考
妊娠早期
避免應用妊娠后期
避免應用妊娠全過程
避免應用權衡利弊后
謹慎應用妊娠全過程
可予應用
TMP
甲硝唑
乙胺嘧啶
利福平
金剛烷胺磺胺藥
氯霉素四環素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥+TMP、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷類、
氟胞嘧啶、氟康唑、
(去甲)萬古霉素青霉素類、頭孢菌素類、其他B-內酰胺類、
磷霉素、林可霉素類、
大環內酯類(除酯化物)
七、哺乳期患者抗菌藥物的應用
哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中含藥量不超過患者每日用量的1%;少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、甲硝唑等。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒的潛在影響，并可能出現不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可導致乳兒骨髓抑制，磺胺類可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此哺乳期患者必須使用抗菌藥物時，宜暫停哺乳。如果一定繼續哺乳，須使用最安全的藥物，避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯霉素、磺胺類藥等，并調整用藥與哺乳時間，如哺乳結束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。
表7抗菌藥物在乳汁中的濃度
乳汁藥物濃度>母體血清
藥物濃度25%～50%者氨芐西林、羧芐西林、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四環素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、磺胺藥、TMP、異煙肼、甲硝唑、氟喹諾酮類
乳汁藥物濃度<母體血清
藥物濃度25%者青霉素G、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢唑啉、頭孢呋新、頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、氨曲南、呋喃妥因、萘啶酸
篇2：區醫院抗菌藥物臨床應用獎懲辦法
源自建筑資料 區醫院抗菌藥物臨床應用獎懲辦法
按照《20--年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》、《江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見》、《江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準》的要求，依據衛生部《處方管理辦法》第44、45、46條的規定和《醫院處方點評管理規范(試行)》的規定，處方點評工作小組對我院使用抗菌藥物的處方進行專項點評，抗菌藥物管理工作小組對處方點評的結果進行公示，對于合理使用抗菌藥物的醫師進行表揚和獎勵，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行批評和處罰。
一、獎勵辦法
每月對合理使用抗菌藥物的醫師進行獎勵，每人獎勵200元，并通報表揚。
二、處罰辦法
每月對不合理使用抗菌藥物的醫師進行處罰。
1.對出現不規范處方的醫師，每月每人罰200元;
2.對出現用藥不適宜處方的醫師，每月每人罰500元;
3.對出現超常處方的醫師，每月每人罰1000元;對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權，半年不得開具抗菌藥物，并取消個人當年評優評先資格;限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并延遲一年晉升職稱。
4.對同時出現上述兩種或兩種以上情形的醫師，合并處罰。
篇3：市人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲規定
市人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲規定
為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，結合我院實際，制定了《zz市第三人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲規定》，自通知下發之日起開始施行，希望各科室嚴格按照抗菌藥物臨床應用管理規定，合理應用。
一、考核小組
由醫務科、藥劑科、醫院感染管理科、檢驗科每月對全院抗菌藥物臨床合理應用情況進行檢查。
二、考核辦法
1、每月對臨床科室應用抗菌藥物指標完成情況進行檢查。
2、每月對門診醫師抗菌藥物醫囑、處方進行檢查。
三、獎懲措施
1、無指征治療或預防應用抗菌藥物者，發現1例扣當事人績效100元。
2、無指征聯合應用抗菌藥物者，每例扣當事人績效100元。
3、無理由隨意更換抗菌藥物使用者，每例扣當事人績效50元。
4、圍術期預防用藥無故超過規定時限者，每例扣當事人績效50元，且對超過天數進行累加，每超過1天加罰50元。
5、超越權限使用抗菌藥物者，每例扣當事人績效100元。
6、由于不合理應用抗菌藥物給病人造成的傷害以及由此引發的醫療糾紛、經濟賠償，全部由當事醫生負責。
7、對不合理使用抗菌藥物的科室，追究科室主任責任，并根據具體情況扣科主任績效200-1000元。
8、經核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規使用抗菌藥物累計達三次的醫師提出警告、誡勉談話，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權三個月;恢復處方權后，仍連續出現2次以上違規行為的，取消其抗菌藥物處方權一年。對相關科室主任進行約談，約談2次仍不改正者撤銷其科主任職務。
9、根據各臨床科室抗菌藥物的使用率及病原學檢測送檢率標準，抗菌藥物使用率每升高1個百分點，予以責任科室以100元為基數累計成倍處罰;病原學檢測送檢率每下降1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計成倍處罰。
10、為了鼓勵各級醫護人員合理規范地使用和管理抗菌藥物，醫院將當月處罰金所得全部作為對抗菌藥物使用和管理工作取得良好成績的科室獎勵金。
11、抗菌藥物臨床應用存在嚴重問題，經談話仍不改正的科室或個人，或年終經醫院抗菌藥物臨床合理使用專家小組考評不合格的科室或個人，不能參與科室或個人的評先評優;在上級衛生行政部門組織專項檢查中被點名批評的醫師，不能參與評先，若限期不整改的醫師，取消當年職稱晉升資格。