大學教職工補充醫療保險管理辦法(試行)

　　總 則

　　第一條 為貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《江蘇省醫療保障局、江蘇省財政廳、江蘇省教育廳關于推進XX大學屬地參加職工基本醫療保險的通知》、《關于實行市級機關國家公務員醫療補助的意見》(揚府辦發2011〔101〕號)、《XX市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則(試行)》(揚醫保[2022]93號)等文件精神，結合學校實際情況，制定本辦法。

　　第二條 補充醫療保險范圍為學校參加XX市職工基本醫療保險的在職教職工(含人事代理、全職博士后)和享受XX市職工基本醫療保險退休待遇的退休教職工。

　　第三條 學校補充醫療保險分為基本補充醫療保險和重大疾病補助。

　　第四條 補充醫療保險經費按學校在職教職工工資總額的4.5%列入預算，?？顚Ｓ?，保證按規定及時結付。參保職工人數、參保職工工資總額由學校人力資源處和財務處審定。

　　第五條 學校教職工除統一參加職工基本醫療保險和“江蘇醫惠保1號”外，享受學校補充醫療保險。進入學校補充醫療保險階段后，教職工按本辦法享受學校補充醫療保險。

　　基本補充醫療保險

　　第六條 醫保“三個目錄”范圍內的門診醫療費，經XX市基本醫療保險統籌支付(含門統、門特、門慢、門保、雙通道藥品)后的個人自付部分，在職教職工按自付金額*75%予以補助，退休教職工按自付金額*85%予以補助。自付金額指門診發票總費用-醫保統籌基金支付費用-自費費用。在普通零售藥店、門診所、醫療站所產生的醫療費用不在門診統籌支付范圍內，學校不予補助(醫保統籌定點零售藥店結算和配藥的除外)。

　　第七條 住院醫療費由XX市基本醫療保險統籌支付，支付后的個人自付部分，在職教職工按自付金額*75%予以補助，退休教職工按自付金額*85%予以補助。自付金額指住院總費用-醫保統籌基金支付費用-自費費用。

　　第八條 職工住院或接受門特治療發生的合規費用達到“江蘇醫惠保1號”基本醫保范圍內保障責任的免賠額后，須在次年1月31日前申請“江蘇醫惠保1號”理賠，然后方可進入學?；狙a充醫療保險補助。

　　第九條 開具藥物及診療服務必須與本人疾病診斷相符，按規定應由個人自費的藥品、診療服務項目和醫療服務設施不予補助，執行范圍參照《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫療保險和工傷保險診療服務項目、醫療服務設施范圍和支付標準》，不納入醫?；鹬Ц斗秶馁M用不予補助。

　　第十條 在定點醫療機構門診、住院或醫保統籌定點藥店購藥必須出示本人醫保電子憑證或社會保障卡就診，就診時須告知醫院就診類別。對未出示卡證或就診類別告知不清的，參保人員所發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?，學校補充醫療保險不予補助。異地就醫者(如轉院、居外、異地結付等)必須符合XX市醫療保險相關政策及手續，否則學校補充醫療保險不予補助。

　　第十一條 校內補充醫療報銷采用跨年度報銷方式，原則上一年報銷一次。次年3月，學校從XX市醫療保險基金管理中心調取上一年度個人就醫數據，經XX大學補充醫療保險管理工作小組審核后直接打入銀行卡。無需個人提供就醫發票、清單等材料。辭職、調離、離世等特殊情況可隨時辦理。

　　重大疾病補助

　　第十二條 對患惡性腫瘤-重度、較重急性心肌梗死、 嚴重腦中風后遺癥——永久性的功能障礙、重大器官移植術或造血干細胞移植術——重大器官須異體移植手術等疾病的患者，設立重大疾病補助。重大疾病范圍按最新版《重大疾病保險的疾病定義使用規范》執行。

　　第十三條 重大疾病病人在整個疾病治療期間的自費醫療費可申請補助，補助按費用累計分段核算：自費部分3萬元(含3萬元)以內，按30%予以補助;自費部分3萬元至5萬元(含5萬元)，按25%予以補助;自費部分5萬元至10萬元(含10萬元)，按20%予以補助;自費部分10萬元以上，按10%予以補助。

　　第十四條 職工住院或接受門特治療發生的合規費用達到“江蘇醫惠保1號”基本醫保范圍外保障責任的免賠額后，須在次年1月31日前申請“江蘇醫惠保1號”理賠，然后方可進入學校重大疾病補助。床位超標費、伙食費、陪護費、營養品費等非治療必需費用不予補助。

　　第十五條 每年12月31日前，病人需提供個人申請書、疾病診斷證明，自費醫療費費用票據(附清單)，次年3月經XX大學補充醫療保險工作小組審核后方可進行重大疾病補助。

　　第十六條 重大疾病補助資金在補充醫療保險費中列支。

　　附 則

　　第十七條 離休干部、港澳臺和外籍教職工、以及已故離休干部無工作、無固定收入配偶等人員因政策原因不能或暫時不能參加醫保的職工，仍執行學?，F行醫療費報銷政策。

　　第十八條 兩院院士和省管干部醫療待遇按照上級有關文件精神執行。

　　第十九條 本辦法未盡事宜由XX大學補充醫療保險管理工作小組另行討論決定。

　　第二十條 本辦法由XX大學補充醫療保險管理工作小組負責解釋。

　　第二十一條 本辦法自2023年6月1日起施行，原《XX大學教職工公費醫療管理規定》(揚大總〔1998〕7號)、《XX大學教職工重大疾病醫療費用互助辦法(試行)》(X大〔2016〕52號)同時廢止。

篇2：大學教職工子女補充醫療保險學雜費報銷和獨生子女父母獎勵金發放管理辦法

　　大學教職工子女補充醫療保險、學雜費報銷和獨生子女父母獎勵金發放管理辦法

　　總 則

　　第一條 為進一步加強我校教職工子女補充醫療保險、學雜費報銷、獨生子女父母獎勵金發放的管理，根據《江蘇省人口與計劃生育條例》(2021年9月修正)的相關規定，結合我校實際情況，制定本辦法。

　　補充醫療保險

　　第二條 學校在編且符合國家生育政策的教職工子女(自出生之日起至18周歲或普通高中畢業)均須參加**市城鄉居民醫療保險，在享受**市醫療保險基金管理中心統籌結付政策待遇的基礎上，醫療費用的個人自付部分按本辦法執行。

　　第三條 凡符合國家人口與計劃生育政策的教職工子女均須辦理《**大學教職工子女補充醫療保險卡》，憑卡辦理報銷手續。辦理流程：**大學官網→融合門戶→服務大廳搜索“教職工子女信息自助”，填寫“教職工子女信息登記表”→各學院(部門)辦公室主任審核→后勤保障處校醫院審核→校醫保管理中心制作發放《**大學教職工子女補充醫療保險卡》。

　　第四條 對于暫時無法辦理**市城鄉居民醫療保險的教職工子女(新生兒、新進校人員子女)，在未參保期間，醫療費用的個人自付部分先扣除**市醫?？芍Ц恫糠衷侔磳W校教職工子女補充醫療保險標準予以報銷。

　　第五條 對于不能辦理**市城鄉居民醫療保險的教職工子女(子女戶籍地、長期居住地不在本市;子女不在本市就讀等)，首先需參加當地的城鄉居民醫療保險或商業保險，在此基礎上發生醫療費用的個人自付部分按學校教職工子女補充醫療保險標準予以報銷。

　　第六條 對于能辦理但由于個人原因未辦理城鄉居民醫療保險的教職工子女，所有醫療費用先扣除**市醫?？芍Ц恫糠衷侔磳W校教職工子女補充醫療保險標準予以報銷。

　　第七條 逢單年男職工子女可在我校享受補充醫療保險，逢雙年女職工子女可在我校享受補充醫療保險。如夫妻一方為我校職工，另一方為現役軍人，則統一由我校保障。如喪偶或離婚后未再婚的，則由子女撫養方所在單位保障。

　　第八條 在享受**市醫療保險基金管理中心統籌結付的基礎上，學校教職工子女補充醫療保險報銷比例為：門診醫療費用的個人自付部分按70%報銷;住院醫療費用的個人自付部分按60%報銷。參加**市城鄉居民醫療保險后另行購買商業保險的，原則上商業保險賠付金額與學校補充醫療保險報銷金額相加的總額不超過自己支付現金金額。自費醫療費用應由教職工個人承擔的不予報銷(執行范圍參照《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫療保險和工傷保險診療服務項目、醫療服務設施范圍和支付標準》)。

　　第九條 在辦理教職工子女補充醫療保險報銷時，教職工必須攜帶《**大學教職工子女補充醫療保險卡》，門診應提供門診病歷、醫療費發票(醫保定點醫療機構)、醫療收費明細單;住院需提供出院小結、醫保結付清單(住院病人費用清單)、醫療費發票。如發現與病情、病程不符的醫療費用一律不予補助。藥店發票不予報銷。

　　第十條 報銷時間：每年5月、11月集中辦理報銷手續(每學期報銷一次)。未刷醫?？ɑ蜥t保電子憑證就醫的，不能享受校內補充醫療報銷待遇。

　　第十一條 凡需到外地醫療機構治療者，必須符合**市醫療保險相關政策及手續，否則不予報銷。

　　學雜費報銷

　　第十二條 幼兒園(含幼托班)階段學雜費實際報銷標準為250元/學期;普通高中階段學雜費實際報銷標準為480元/學期;留級生當年的學雜費不予報銷。

　　第十三條 逢雙年男職工子女可在我校享受學雜費報銷，逢單年女職工子女可在我校享受學雜費報銷。如夫妻一方為我校職工，另一方為現役軍人，則統一由我校報銷。如喪偶或離婚后未再婚的，則由子女撫養方所在單位報銷。

　　第十四條 學雜費報銷程序：各學院(部門、單位)女工委員審核本單位教職工及子女信息→校醫院復核→分管處領導審批→財務處核報打款。

　　第十五條 報銷時間：每年5月、11月集中辦理報銷手續(每學期報銷一次)。

　　獨生子女父母獎勵金

　　第十六條 子女在2016年1月1日前出生且持有《獨生子女父母光榮證》的教職工，從領證之年起至子女十四周歲止，每年各領取二十元的獨生子女父母獎勵金。

　　第十七條 離婚、喪偶未重新婚配，每年可享受40元;由子女撫養方所在單位負責發放。

　　第十八條 發放程序：各學院(部門、單位)女工委員審核本單位教職工及子女信息→校醫院復核→分管處領導審批→財務處核報打款。

　　第十九條 發放時間：每年11月發放，一年發放一次。

　　附 則

　　第二十條 教職工子女補充醫療保險報銷在“教職工及子女補充醫療費”中列支，學雜費報銷、獨生子女父母獎勵金費用在“教職工子女費”中列支。

　　第二十一條 學校人事代理職工及全職博士后子女參照本辦法執行。

　　第二十二條 本辦法未盡事宜由**大學補充醫療保險管理工作小組另行討論決定。

　　第二十三條 本辦法由**大學補充醫療保險管理工作小組負責解釋。

　　第二十四條 本辦法自2023年6月1日起施行，原《**大學教職工子女學雜費、醫療費報銷和獨生子女父母獎勵金發放辦法》(XX大〔1999〕20號)同時廢止。