甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書范本

　　甲型H1N1流感疫苗系采用世界衛生組織（WHO）推薦的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生產株）生產制成的疫苗，目前研究結果提示具有較高的安全性和免疫效果。接種甲型H1N1流感疫苗是預防甲型H1N1流感有效的方法之一。

　　不宜接種人群：（1）對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是孵清蛋白過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發病期、感冒和發熱者；（3）格林巴利綜合征患者；（4）未控制的癲癇和患其他進行神經系統疾病者；（5）嚴重過敏體質者，對硫酸慶大霉素過敏者；（6）年齡小于3歲者；（7）醫生認為不適合接種的其他人員。

　　目前甲型H1N1流感疫苗接種遵循“知情同意、自愿免費接種”的原則。接種甲型H1N1流感疫苗后可能發生如下不良反應：1、局部反應：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。2、全身反應：常見發熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關節疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。以上不良反應主要發生在接種后24小時內，以輕度為主，一般不需處理可自行緩解；若出現較重如高熱（體溫38.6度）不退或伴有其它并發癥發，應及時到正規醫院就診。

　　請您認真閱讀以上材料，若同意接種甲型H1N1流感疫苗，請簽名并詳細填寫受種者基本信息。

　　一、本人/監護人已知曉甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反應以及注意事項，愿意接種所推薦的甲型H1N1流感疫苗。

　　受種者/監護人簽名：日期：

　　二、受種者基本信息（受種者或監護人填寫）

　　姓名：性別：出生日期：

　　身份證號：出生證號：（兒童填寫）

　　職業：學生工作單位****小學手機號碼

　　母親姓名* *父親姓名* *聯系電話：

　　家庭住址戶籍地址：

　　過敏史：1、有2、無既往預防接種不良反應史：1、有2、無（請打勾）

　　三、請您持本知情同意書于年月日 到（接種點）接種，接種咨詢電話：

　　注：標*的項目僅限于集體單位接種，在校學生填學校名稱；標“**”的項目僅針對兒童，成人不填。

　　接種單位（蓋公章）日期：年月日

篇2：致居民兒童家長疫苗接種公開信

　　致居民及兒童家長的疫苗接種公開信

尊敬的z轄區廣大居民及兒童家長同志：

　　按照國務院關于社區衛生改革的指導意見精神，我院于20**年起醫院整建制相關的婦幼保健及公共衛生服務等工作。因此，我們忠轉型為z社區衛生服務中心，承擔轄區內兒童計劃免疫的各種疫苗接種、心的懇請各位兒童家長對我們的工作提出各種寶貴意見，也懇請廣大居民及各位兒童家長對我院所有員工的服務質量、服務態度、收費標準進行監督，以保證您的孩子正當權益得到有效保證。我們中心將狠抓質量管理，強化素質，不斷提高管理水平和服務能力，為您的孩子提供更舒心、更放心的服務。

　　如對我們員工的工作不滿意、服務態度蠻橫、服務質量低劣等情況請及時向我們舉報，中心將秉承全心全意為人民服務的宗旨，及時查處，及時改正，決不姑息遷就，對您的反映，我們將不勝感激。

　　咨詢服務電話：z

　　院長監督舉報服務電話：

篇3：甲型H1N1流感疫苗接種溫馨提示范文

　　甲型H1N1流感疫苗接種溫馨提示范文

　　接種后要在接種場所觀察30分種，若發生嚴重不良反應能得到及時處理，確保接種安全。

　　接種甲型H1N1流感疫苗后可能發生如下的反應：

　　1、局部反應：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。

　　2、全身反應：常見發熱、皮疹、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關節疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。

　　以上不良反應主要發生在接種后24小時內，以輕度為主，一般不需要處理可自選緩解；若出現較重接種不良反應如高熱（體溫大于或等于38.6度）不退或伴有其它并發癥者，應及時與接種單位聯系（聯系電話：**）并到正規醫院就診。