z醫院20**年"基礎質量提升年"活動實施方案

　　隨著**融入主城區，經濟生活水平同步提升的同時，醫療技術水平的同質化發展顯得尤其重要。近年來，為滿足病人的醫療服務需求，醫院規模不斷擴大，基礎人才隊伍不斷壯大，也迎來了新挑戰，為深入貫徹落實*****大精神，積極穩妥推進公立醫院改革，進一步促進醫療技術、服務、管理內涵建設，保障病人安全，經討論，確立了20**年醫院的主題年為"基礎質量提升年"，具體活動實施方案如下：

　　一、活動目標

　　以"基礎質量提升年"為抓手，圍繞三級綜合醫院內涵建設標準，通過系列提升措施的落實，全面提升醫療、護理基礎質量的同時，實現行政、后勤、防保、財務、信息、設備、保衛等全方位的基礎質量的全面提升，保障醫療安全，切實提升醫院運營效率，提高群眾對醫療服務的綜合滿意度。

　　二、活動范圍

　　全院各科室、各部門。

　　三、活動的主要內容

　　依托"基礎質量提升年"為抓手，圍繞三級綜合醫院內涵建設標準，梳理本科室、本部門主要基礎質量指標2項以上，并制定詳細的促進指標向好發展的具體舉措，并推進各項舉措的落實，通過指標監測、分析，持續改進相關工作，提升整體內涵質量。

　　各職能部門列出基礎質量重點監測指標2項以上，并制定出具體的提升舉措，組織落實與監控。

　　臨床、醫技各科室圍繞醫療、護理內涵，列出關鍵性監測指標，并建立動態監測與統計流程，每月進行統計，每季進行分析。對指標建設情況進行動態監控，結果上報。

　　四、關鍵基礎質量指標

　　部門基礎質量監測指標

　　綜合辦1、各種途徑收集到有關行政管理、服務流程、行風等存在問題的跟蹤及整改落實率達100%；

　　2、醫院崗位管理督查率100%；

　　醫教科1、住院病案甲級率≥92%；

　　2、疑難、危重、死亡病例討論率100%；

　　3、無菌手術切口感染率≤0.5%；

　　4、 病原學送檢率≥50%（不含預防性用藥），病原學送檢率≥30%（含預防性用藥）；

　　護理部1、護士規范化培訓參加率100%，合格率≥95%；

　　2、手衛生執行率100%；

　　醫技科室1、檢驗報告診斷與臨床符合率達100%；

　　2、醫技科室危急值報告率達100%；

　　門診部1、門診病歷書寫合格率95%；

　　2、門診處方書寫合格率98%；

　　防?？?/P>

　　1、傳染病漏報率為"0"；

　　2、院內感染率＜8 %；

　　醫保辦1、診療項目、藥品、耗材價格調價聯動執行準確率100%；

　　2、城填職工醫保、新農合對醫院的考核，較上年有明顯改善；

　　信息科1、計算機后臺及網絡運行宕機時間每月不超過45分鐘；

　　2、計算機前臺設備故障解決時間不超過30分鐘；

　　后勤1、后勤重點崗位在用設備設施完好率100%；

　　2、在用急救設備完好率100%；

　　3、在用消防、安防設施完好率100%；

　　4、消防知識培訓率100%；

　　財務科1、收費窗口綜合滿意度較20**年增長一個百分點；

　　2、收費員備用金制度執行準確率≥100% ；

　　保衛科1、在用消防、安防、電梯設施完好率100%；

　　2、全院消防安全培訓率100%

　　五、工作方法與步驟

　　具體活動時間為20**年1月至20**年1月，分三個階段實施。

　?。ㄒ唬┲贫ɑ顒臃桨?，動員部署。（20**年1-2月）

　　1.明確質量提升指標。對照三級醫院建設標準，各臨床、醫技科室分析20**年運行中存在影響基礎質量運行的問題，確立提升本科室基礎質量提升關鍵性指標及相關推進措施，于2月28日前統一交相關職能部門審核匯總（臨床醫療、醫技基礎質量關鍵指標與提升舉措統一交醫教科、護理統一交護理部）；各部門確立的基礎質量提升關鍵性指標及相關舉措統一提交分管領導審核。

　　2.由綜合辦牽頭制定活動方案，經辦公會討論批準后下發。2月份召開"基礎質量提升年"動員大會，部署相關工作。做到人人知曉本科室、本部門出臺的基礎質量指標及相關推進舉措。

　?。ǘ┡e措推進落實階段（20**年3月-11月）

　　結合"基礎質量提升年"活動實施方案中質量指標，推進醫院規范管理，持續提升整體內涵。

　　1.基礎質量關鍵指標解析與統計方法培訓（3月）。3月份組織中層以上管理干部培訓，解析基礎質量提升要素與關鍵指標監測評價方法。

　　2.考核機制建立階段（3-4月）。建立基礎質量指標月統計、季分析機制，將關鍵性指標導入到科室及個人平衡計分考核體系中，結合科室及個人崗位評價推進各項指標舉措的落實。

　　3.舉措推進落實專題審核階段（4月-10月）。對本科室、本部門質量指標提升舉措推落實情況每月要進行自評，自評情況做好記錄，對存在問題要有具體的持續改進舉措并落實到位。醫院圍繞活動要求進行基礎質量提升

舉措落實推進情況的專題內審2次，發現舉措不得當、落實不力等情況及時跟進，對措施不到位、改進不及時的科室及時與考核掛鉤。

　?。ㄈ┛偨Y評價階段（11-12月）。

　　依托信息平臺對各科室、各部門基礎質量指標運行情況情況進行統計，按?？茖A質量提升情況進行分析，找出向好發展的指標，對推進到位、成效明顯的基礎質量提升舉措將在全院借鑒推廣，根據分析、總結，梳理建立全院基礎質量長效評價指標，納入常規考核中。

　　六、工作要求

　　基礎質量是醫院良性運行的基本保障，隨著醫院的發展，基礎人才增加，對醫院可持續發展提出了新挑戰，20**年依托"基礎質量提升年"活動為抓手，切實提升醫療服務、行政管理、后勤服務、成本管理等各項工作的內涵。各科室、各部門對基礎質量的升年活動內容要高度重視，做細、做實、做好。

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導，明確責任。

　　各科室主任是活動第一責任人，要組織科內人員全面討論、分析建立科學的指標體系與監測手段，推進舉措可操作，目標可測量，要落到實處。

　?。ǘ┒ㄆ诙綄Х答?，明確成效。

　　院、科二級均要對指標運行情況進行動態監測、評價、考核，肯定成效的同時，持續改進存在問題，解除各項舉措推進中的阻力。

　?。ㄈ┨剿鳈C制，長效運行。

　　梳理"基礎質量提升年"活動成效明顯的指標，依托信息化平臺完善院科二級長效運行動態考核體系。

篇2：Z醫院深入開展醫療服務質量提升年活動總結

　　Z醫院深入開展醫療服務質量提升年活動總結

　　我院開展醫療服務質量提升年活動以來，醫院黨委、院領導班子高度重視，以“三好一滿意”為總抓手，以改善醫療服務質量為目標，認真組織實施，全院干部職工積極參與，共同努力，取得了良好成效。進入二零一二年以來，認真總結活動開展以來的成績，對照方案查找不足，以持續提升醫療服務質量和新的要求，制定和落實二零一二年實施方案，進一步鞏固活動成果，推動活動向縱深發展，提高醫務人員職業道德素質，構建和諧醫患關系，持續提升醫療質量和服務水平。

　　一、建立長效機制，推動活動深入持久開展

　　醫療服務質量提升年活動是服務好、質量好、醫德好，群眾滿意活動的主要內容之一。全面落實和提升、持續改進服務態度、提升醫療質量是工作的重點。群眾滿意是要求和目標。我們在20**年重點開展了優質護理示范工程、抗菌藥物臨床應用治理、落實臨床路徑考核、優化醫療環境、加強醫德考評、堅持滿意度調查和陪人座談會工作。聘請社會監督員定期對醫院的工作提出意見和建議。醫療服務質量提升年活動實行承諾責任制，工作人員向科主任（護士長）承諾，科主任、護士長向醫院承諾。醫院成立由黨委書記為組長的領導小組，科室成立由科主任（護士長）為組長的考核小組。實行月考評，季度考核，不定期檢查督導。月考評有科室組織，對本科當月工作進行評價。同時對職能科室、其他科室進行評價。季度考核有領導小組組織，對被考核科室取得的成績、存在的問題和其他科室提出的意見建議，對其進行評價。不定期督導檢查有醫院分管領導組織，隨機抽取科室進行檢查督導。對在檢查督導中發現、和投訴的問題兌現到人、到科。按醫德考評制度分別給予減分、警告、取消年度評優資格、記過、直至解聘處分。

　　我們在20**年取得一定成績和經驗的基礎上，進入20**年，領導小組對醫療服務質量提升年工作的開展情況情況進行全面分析，肯定成績、查找不足，研究完善、修改、制定了相關規定、制度。印發了《ZZ縣人民醫院20**年“三好一滿意”、繼續深入開展醫療服務質量提升年活動實施方案》《ZZ縣人民醫院投訴處理管理辦法》《ZZ縣人民醫院貫徹臨床路徑實施意見》《ZZ縣人民醫院抗生素使用考核辦法》《ZZ縣人民醫院藥品、設備、材料購銷管理辦法》《ZZ縣人民醫院醫德考評制度》等。

　　自四月一日開始，醫院安排覺悟高、責任心強、具有較高素質的專人，設立專線電話（**********），對出院病人進行逐一回訪?；卦L的內容包括對主管醫生、主管護士的認知和評價，診斷治療滿意度，就醫環境滿意度，建議和意見，健康指導。醫院要求回訪率100%，但因有的病員所留電話號碼不對，有個別的不接電話，實際回訪率93%。對回訪反應的意見建議回訪人員認真記錄，每周報行風建設辦公室，行風建設辦公室每月在中層辦公會上反饋。對所提意見建議逐一落實到科到人，限期整改。并按相關規定處理。綜合整個隨訪以來的信息，反映問題例數逐步下降，表揚醫護人員例數明顯增加。并且涌現出了像內一科主任董璽、小兒科大夫馬景斌對無人照管病人送飯、送水杯的典型。

　　各科堅持病人陪人座談會制度。每月各科室護士長定期召開病人陪人座談會，征求病人、家屬意見，對其提出的合理化建議給予采納，存在的不足予以改正。整體護理工作開展以來，座談會的效果、內容更實際、更充實。

　　行風建設辦公室隨機在門診、病房發放滿意度調查表，及時了解服務滿意度。從調查情況看，服務滿意度大幅提升。

　　隨著工作力度的不斷加大，工作人員的自警、自省意識得到顯著提高。服務意識、服務水平、服務質量大幅提升。投訴下降33%，表揚信、錦旗僅二季度收到9件。社會效益明顯。

　　二、采取措施惠民，讓患者得到實惠

　　繼續對30種疾病進行了單病種限價。對照省物價局下發的物價收費標準，逐一核實醫院的收費項目與價格，沒有標準的收費項目一律取消，不符合標準的徹底改正。自20**年7月份起B超檢查第一個部位按標準收費，每增加一個部位按1/4收費（50元），20**年7月20日開始降低207種藥品價格，主要包括用于治療感染藥品和心腦血管疾病以及循環系統類藥品，如氨曲南、頭孢噻肟鈉、奧扎格雷納、氨甲環酸氯化鈉、奧美拉唑、尼莫地平片、炎琥寧等藥物。此次降價的最高幅度為22%，平均降價幅度為16%，今年6月1日起對銷售前10位的藥品再下調10個百分點，年讓利患者達400萬元左右（我院實際年收入不足7000萬）。臨床工作中認真落實臨床路徑工作，做到合理檢查、合理治療。真正做到讓利于民，讓患者得到實實在在實惠。

　　我院按照上級主管部門的統一部署，積極準備、改善和創造工作條件，于六月一日開始順利實施先診療后付費服務模式。

　　三、完善會診制度、做好品牌創建和人才隊伍建設

　　醫院完善專家會診制度，新組建有業務院長前頭、科主任、各科副主任醫師組成的專家會診組，24小時待命，及時對危、急、重、疑難病例會診，為我院醫療質量的提升奠定了基礎，收效顯著。

　　積極開展品牌創建工作，在外三科已取得醫療、護理市級示范科室的基礎上，今年又上報外三科市級“康復之家”，內二科“生命綠洲、愛心家園”兩個品牌科室。

　　認真做好人才引進和培養工作，去年引進研究生一名。根據醫院人才隊伍現狀和大環境因素，按照送出去進修，請進來講座的思路，今年已選送8人到山醫附院、濱醫等上級醫院進修。針對重點科室送出去進行3個月短期培訓，如：小兒科、ICU、消毒供應室、院感。今年1-6月份結合二級甲等醫院創建，先后聘請省立醫院、市中心醫院、濱醫等7名專家、教授來院講座，為我院整體水平的提升收到明顯效果。

　　我院已于千佛山醫院建立院級協作關系，定期參加千佛山醫院的培訓、講座，并請千佛山醫院專家、教授會診、手術。

　　堅持三基三嚴培訓和考核不放松，醫、護每月一次分別組織講座、培訓，基礎知識考試、技能比武成績累計三次考評不及格，實行崗位調整，調整后仍不及格的待聘處理。

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　　四、行風建設不動搖，抓在實處

　　按照上級衛生主管部門的統一部署要求以及醫院制定的《開展治理商業賄賂專項工作實施方案》中的具體要求，繼續搞好反商業賄賂工作。無帳外帳、小金庫等，更沒有個人私分。著力解決看病難、看病貴的熱點問題。

　　制定《反商業賄賂長效機制》。繼反商業賄賂取得初步成效后，我院又制定了反商業賄賂長效機制。主要包括，

　　1、建立學習、教育制度。每月進行一次強化教育，在全院開展各種形式的反腐倡廉教育、“救死扶傷、執業為民”宗旨教育、法律法規和行業紀律教育、職業道德和職業責任教育、優良傳統和行業作風教育，大力營造“以廉為榮、以貪為恥，以拒受商業賄賂為榮、以收受商業賄賂為恥，以維護醫院圣潔為榮、以損害醫院形象為恥，以維護病人利益為榮、以侵占病人利益為恥”的良好氛圍?？剖抑贫ㄏ鄳闹贫?，依據醫院布置的學習、教育內容，對科室人員進行再教育。人人簽定并履行反商業賄賂責任書，加強自律、自省、自糾機制。使每個工作人員都能潔身自愛，保證做到不拿、不要、不貪、不沾。

　　2、加強正面宣傳、報道，大樹、特樹反商業賄賂中涌現出的良好形象

　　。3、加強醫療質量控制工作。每周對病歷的合理用藥、合理檢查，特別是抗生素、貴重藥品的應用進行分析，在用藥方面要因病用藥，嚴防兩個極端，一是濫用藥，二是該用的藥不用。

　　4、建立臨床用藥監控通報公示評價制度。醫院藥事委員會每月對銷售額排前10位的藥品進行排序，對上述每種藥品開處方列前10名的醫生排序，分析原因，看是否存在濫開藥的問題。發現問題后，針對問題出現的原因、大小、影響、后果等，及時處理，嚴防事態擴大。

　　5、建立對藥品、醫療耗材、基建工程、物資購入等方面的招標及公示制度。嚴禁在招標合同之外擅自采購物品。

　　6、建立預警、監督、檢查、廉政談話、懲處機制。嚴禁醫藥代表進入科室搞促銷活動，對可疑人員移交司法部門處理。通過醫療質量、病歷質控、用藥排序、工作檢查等，發現涉嫌商業賄賂的行為，通過談話、教育、警示等措施，使涉嫌人員自覺、主動上交錢物。對教育不改者，予以取消處方權、吊銷執業證書、待崗、解聘等處罰，直至移交司部門處理等。

　　在行風建設工作中，我們按照各級黨委、主管部門的指示精神，結合我院實際，做了一定工作，贏得了社會各界的認可，取得一定的社會效益，隨著醫改的深入進行，還會有新的要求等待我們去應對。我們相信：有各級黨委和主管部門的正確領導，有樂于奉獻的廣大醫務人員積極努力，有我們持續提升服務水平、服務質量的堅定信念，有社會各界的大力支持，我們必將取得新的更大成績。

　　五、醫療服務質量提升活動是我們今后工作目標和要求，我們將進一步認真推進“三好一滿意”活動的開展，把醫療服務質量提升工作落到實處，賦予工作新的內容。隨著醫改工作的深入進行，積極工作，創建二級甲等醫院，真正做到“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”。辦群眾滿意醫院，政府放心醫院。