20**年質控科工作計劃
20**年,醫院質量控制辦公室在主管院長的領導下,在鞏固三甲創建預評審成果的基礎上,緊緊圍繞醫院等級復評審工作,以提高醫院質量與安全管理為核心,落實患者安全目標為重點,進一步完善和豐富質控管理工作內涵,使醫院的質量管理工作實現標準化、規范化、常態化,從而促進醫院質量管理的持續改進和全面提高,現結合醫院發展規劃和總體目標,制定本計劃鞏固醫院三級質量管理體系,且有效運行
(一)加強臨床、醫技科室質量管理
每月檢查臨床,醫技科室醫療,護理質量與安全管理工作情況,督促各項質量管理措施落實到位,對檢查結果下發整改通知和跟蹤檢查,并進行匯總、分析,使科室質量與安全管理水平持續改進。每月收集臨床、醫技科室質量管理數據,評價科室質量管理情況。
(二)協助職能部門進行質量監管
每月收集匯總醫療、護理、醫院感染管理、藥學、醫學裝備、病案統計,醫患關系、醫療服務收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質量管理資料,匯總后以“醫院質量管理月報”的形式印發,并通過0A辦公系統在全院范圍內公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫技科室的督導、追蹤情況,對存在的突出問題下發整改通知書并限期整改
(三)實施院級質量考核
1、實施環節質量監管
開展醫院全面質量管理控制工作,每周二為院級質量管理督導檢查日,制定檢查計劃,組織醫院質量與安全管理委員會成員督導檢查醫療、護理、藥事、院感、醫學裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況,特別是重點部門、關鍵環節、薄弱環節或存在的突出問題組多部門聯合質量檢查,以“醫院質量管理周報”的形式印發,每周一期
2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發布警訊。各臨床醫技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據上報的醫療安全(不良)事件及時發現醫療過程中的缺陷和安全隱患,從醫院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優化相關制度流程,提高醫院內涵
四、多部門質量管理協調機制
1、負責多部門之間的質量管理協調工作,特別是醫院質量管理職能出現交叉與重疊時,或某項事情需要多個職能部門負責時,或出現的新任務、新項目有職能涵蓋不了時,質控辦牽頭與其它部門共同協助解決
2、為保證醫院質量與安全管理工作統籌運作和協調聯動,定期召開質量管理聯席會議,對重大問題或反復發生的質量問題,組織召開協調會議,共同實現提高質量管理效率,促進醫院正常運轉和質量管理工作全面發展。
五、開展質量管理安全教育,提升運用科學化管理工具解決問題能力
1、制定全員質量管理安全教育培訓計劃,在醫務科、護理部、感染管理科、藥學部等職能部門做好相關知識培訓的基礎上,每季度開展質量安全教育活動一次,針對質量管理的工作制度、流程、規范、預案以及患者安全目標和質量管理常用技術工具等進行培訓,使其牢固樹立質量和安全意識,提高質量管理與改進的能力,形成全員參與質量與安全管理的醫院文化。具體培訓計劃見附件2
2、為了不斷提高醫院質量管理水平,將先進的質量管理方法和工具運用到醫院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫技科室運用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優秀PDCA案例和品管圈評平比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質量工具的運用實現經驗管理向學管理的轉變
3、提高質控辦人員自身質量管理和工作協調能力,采取自學和外出2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發布警訊。各臨床醫技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據上報的醫療安全(不良)事件及時發現醫療過程中的缺陷和安全隱患,從醫院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優化相關制度流程,提高醫院內涵
并通過0A辦公系統在全院范圍內公示
2.落實終未質量控制
根據20**年醫院質量與安全管理實施方案以及《三級醫院評審標準實施細則》第七章醫院運行監測指標和患者安全監測指標,確定全院性質量與安全管理重點監控指標,進行數據收集,在各職能部門協助下完成運行及終木質量統計報表,評估指標達標情況,定期向醫院質量與安全管理委員會反饋質量監控結果并提出整改建議,評價醫院質量持續改進情況具體質量監控指標見附件1
3、負責歸檔特殊病歷書寫質量監督檢查,嚴格按照《病歷書寫基本規范》以及南陽醫專第一附屬醫院病歷質量考評細則(20**年第1版),每月隨機抽取一定數量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質量進行抽查,并進行評價、分析、總結,提出整改措施,改進病歷質量
二、協助醫院質量與安全管理委員會工作
1、制定20**年“醫院質量與安全管理方案”,根據醫院發展規劃和總體目標,參照《三級綜合醫院評審標準實施細則》,結合醫院工作實際,制定20**年“醫院質量與安全管理方案”并提交醫院質量與安全管理委員會討論通過,在相關職能科室的協助下,不斷修訂完善醫院的質量管理方案,并在全院范圍內的組織實施。
2、每季度組織召開一次醫院質量與安全管理委員會會議,充分發揮醫院質量管理委員會的作用,專題研究醫院質量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質量控制重點,達到質量持續改進。督促各委員會,定期召開委員會工作會議,分析和討論
工作中存在的問題,提出整改意見。
三、加強風險管理,落實不良事件報告制度及處理流程
1、負責醫院不良事件收集匯總,加強醫療安全(不良)事件管理優化網絡上報流程,方便醫療安全(不良)事件上報與處理,協助醫務員上報,并對上報人員給子獎勵。
篇2：度質控科工作計劃
20**年度質控科工作計劃
患者安全是全球關注的重要問題，提高醫療安全必須關注系統改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫療系統，促使全院醫療質量持續改進，按照質控辦三年規劃及質控辦崗位職責，結合20**年質控工作的經驗總結，現制定20**年工作計劃如下：
1、
完善醫療質量控制方案。
為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系，首先要健全醫院醫療質量管理網絡，如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、醫療質量督導組、科室質控小組。在原有科室的質控成員中篩選出組長，進一步完善院內質控網絡。
2、
加強合理用藥，控制藥占比。
針對我院20**年度藥比超標具體情況，根據各科20**年實際完成的藥比指標數為依據，制定各科各項藥比指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，控制藥比在規定范圍內，與超標科室溝通藥比高的原因，制定切實可行的措施，力爭20**年能夠達標。
三、加強病歷質量管理與監測。
1、病歷文書書寫質量（包括檢查申請單）。由于20**年7月我院更換信息系統軟件，需要一段時間的調試，期間各科室病歷文書書寫質量明顯下降，特別是醫學檢查申請單書寫的不規范，導致放射科、檢驗科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個月努力收集各方面信息，找出醫學檢查申請單書寫不規范的原因，與各科室開會探討，已經改善大部分不規范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統的完善，我科將會把該項工作做好，方便臨床工作流程。
2、病歷首頁填寫質量與編碼錄入?？偨Y中提到該問題是醫療質量管理一個薄弱環節，但在新的一年，質控科將會定期召開科室主任會議，強調病歷質量管理的重要性，更加認真注重病歷首頁的檢查，發現問題將嚴厲批評甚至處罰當事醫生，爭取該板塊工作有所進步。
3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設立科室質控分，對未歸檔病歷的科室醫生扣分，最終會扣到相應醫生的工資中，以此來促進病歷及時歸檔。
四、加強手術及日間手術質量控制。
聯合臨床藥學部門對運行病歷中手術預防用藥的正確性進行點評，防止抗生素濫用，針對我院實際情況，主要對婦產科剖宮產手術預防用藥進行監督，力爭明年達到規范。查看手術記錄，對病歷上的不規范進行整改，力求手術病歷質量過關。
5、
加強臨床路徑質量管理與監測。
對于臨床路徑這塊工作，存在漏報、醫生不重視等現象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會議，強調臨床路徑的重要性和鼓動醫生上報臨床路徑的積極性。逐漸在科室設立病案管理人員，即監督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關醫師參加，對于有外出學習進修的人員，多注意大醫院臨床路徑的做法思路，多向大醫院學習交流
6、
加強重癥病例質量管理與監測。
爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫護人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統知道每天醫院的重癥病人數及具體病情發展，多下臨床學習了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現問題及時解決，找出解決辦法再請示上級院長。
7、
加強傳染病報告質量管理與監測。
加強住院部醫生診斷傳染病的意識，要結合臨床和醫技科室如檢驗科、放射科等觀點看法，若醫生與醫技人員判斷不一致，應展開討論，住院病人統一住院部醫生上報，醫技部門負責通知醫生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫生結合臨床定奪。加強醫生上報傳染病的意識，20**年上報工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報、誤報一例。
8、
加強醫療不良事件監測。
完善相關醫療不良事件監測制度，對于上報的醫療不良事件及時及時組織討論，制動應對措施。加強醫療不良事件監測管理的宣教工作，制定醫療不良事件應急預案，加強醫生上報意識。
9、
定期組織開展質量檢查、分析與反饋。
每月定期進行業務查房，找出臨床科室的需求，盡量簡化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫生工作。
10、
進一步完善質控組織架構，加強質控工作人員的培訓，提升質控人員綜合能力。多關注大型質控講座，聽取多方建議，思考總結出適合本院實際的質控管理。
11、
不斷推進質控信息化管理。
信息系統正在逐漸完善，各部分工作也能通過信息系統落實，這極大方便了質控部門工作。擴大信息系統的覆蓋面，是我科必需繼續跟進管理醫療質量的重要渠道。
在新一年年的工作中，質控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數據的收集、分析、使用，提供在結構、流程和結果方面的可比性資料，發現質量改進機會，為優化醫院系統改進，保障醫院醫療安全，提升醫院服務品質而不懈努力!