都成醫學院教學病例討論規范

　　教學病例討論是通過對典型、疑難、危重、死亡病例診治過程的系統回顧、分析和討論，培養實習學生的臨床思維方法、循證與用證能力、語言表達能力等的重要臨床教學活動。也是規范醫療行為和提高診療水平的重要環節。

　　一、討論前準備

　　1.教學病例討論由教研室或各實習病區組織實施，每月至少進行一次，每次討論1-2個病例，由主治醫師以上人員主持。

　　2.教研室應將教學病例討論的時間、內容列入實習教學計劃，并記錄實施情況。對新擔任此項工作的教師，應給予指導，或安排觀摩教學。

　　3.教學病例討論主持人應事先做好備課，設計教學意圖，并將所選擇的病歷摘要和討論問題的提綱以書面形式提前1-2天發給學生。

　　4.實習學生必須參加教學病例討論，要提前查看患者，熟悉病情，并結合病情查閱有關書籍和文獻，認真準備發言稿。主管床位的實習學生要在上級醫師指導下充分做好病歷及輔助檢查資料等的準備。

　　二、討論過程

　　1.由科主任或主治醫師主持，有關人員及實習學生參加。

　　2.首先在醫師辦公室聽取實習學生匯報病歷，分管病床各級醫師給予補充，提出目前存在的疑問或急需解決的問題，其他醫師查閱病歷資料。

　　3.在主持醫師帶領下到病房查看患者，進一步詢問病史和查體，了解目前的病情和治療效果(死亡病例不需此項)。

　　4.返回醫師辦公室，針對所要討論的問題進行發言，先由主管病床的實習學生和主管醫師發言，再由其他實習學生和各級醫師分別提出自己對診斷、治療等的意見。

　　5.教學病例討論應以學生為主體，要按預先設計的教學意圖，采用討論式教學方法，引導和組織實習學生針對診斷、鑒別診斷、輔助檢查、治療、并發癥、預后、死亡原因等展開充分討論。主持醫師應鼓勵實習學生積極思考和發言，培養學生的批判性思維、探索精神及分析問題與解決問題的能力。

　　三、討論后小結

　　1.病例討論結束時，主持醫師要進行總結性發言，確定目前診斷、治療方案以及需進一步完善的輔助檢查等，明確各醫療環節中是否存在疏漏，及時總結經驗教訓。

　　2.指導實習學生和分管床位醫師認真完成病例討論記錄，并給予審閱、修改和簽字。記錄內容可全部或摘要歸入病歷。

　　附表:教學病例討論記錄表

篇2：中心醫院病例討論制度

　　1、臨床病例討論制度

　　1)臨床病例討論會是醫師研究工作和提高業務的一項重要方法。凡住院、出院或死亡病人經過住院階段，對其所患疾病做過檢查、治療及觀察等工作 ，特別是疑難少見或典型病例，各科室主任都應定期或不定期召集科室醫務人員進行臨床病例(臨床病理)討論，總結經驗教訓，提高醫療質量及工作質量，積累科研資料。

　　2)臨床病例討論包括疑難病例討論會、術前討論會、死亡病例討論會、科內病例討論會等，可以一科召開，也可以多科召開或與病理科聯合召開。討論由所在科室的主任或具有副主任醫師以上專業技術職務的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例、大型手術病例、死亡病例等進行討論。討論時住院醫師報告病例，由負責主治醫師介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。討論會須有專人另立專頁作詳細記錄，附在病程記錄之后。內容包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、病例報告人姓名、病歷摘要、各發言人姓名及詳細發言內容、主持人的總結意見，最后為記錄者簽名。

　　3)每次召開醫院臨床病例(臨床病理)討論會前，所在科室應將討論病例的有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給參加討論的人員，以便作好發言準備。

　　(1)疑難病例討論制度：凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，盡早明確診斷，修訂治療方案?？苾扔懻摵笤\斷、治療仍有困難的，再進行全院討論。

　　(2)術前病例討論制度：對中型以上手術，尤其是高危、疑難及新開展的手術(包括三類手術和四類手術)，科內必須進行術前討論，由科主任(或責任副主任醫師以上人員)主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。對擬實施的手術方式、術中可能出現的問題及應對措施、術后觀察事項、護理要求等進行討論。是防止疏忽、差錯、保證手術質量的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備基本完成時進行。討論、記錄必須嚴格按照《病歷書寫規范》及病歷書寫制度要求進行。

　　(3)死亡病例討論制度：凡醫院內死亡的病例均應進行死亡病例討論。討論應在病人死后一周內召開，特殊病例應及時討論，以總結經驗教訓。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。死亡討論記錄由主管醫師書寫，主治醫師和科主任審查，修改并簽字。

　　(4)出院病例討論會，每月一次，一般在科室進行，由主治醫師以上的人員或科室質控員主持，其他醫務人員包括實習醫師參加。內容包括：記錄內容有關錯誤或遺漏，是否按順序排列，確定出院診斷和治療效果，取得哪些經驗教訓，并作好記錄。

　　2、醫技科室討論制度：各醫技科室(病理科、檢驗科、放射科、磁共振、CT室、超聲科、心電圖室、核醫學科、腦電圖室等)，針對各科實際情況及臨床科室反饋的情況，每周應有一次相應的討論會，制訂整改措施，以提高輔助檢查結果的質量，并作好討論記錄。

　　3、醫務人員要認真對待病例討論，科室確定每次討論日以后預先上報醫務科。每次討論會必須按《病歷書寫規范》及相關要求進行記錄。院領導、醫務科、質控科、科教科定期或不定期參加科室討論，檢查科室討論情況。對不按規定開展討論的科室及無故不參加病歷討論者按相關規定予以行政和經濟處罰，弄虛作假者加倍處罰。

篇3：自治州醫院護理病例討論制度

　　自治州醫院護理病例討論制度

　　一、凡病情嚴重、危及生命或難度較大及大手術和新開展的手術等，均應進行護理病例討論。

　　二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均參加。

　　三、討論由責任護士匯報病史，介紹患者病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

　　四、主管護師及其他護理人員，根據患者的病情，并結合患者的護理情況，提出個人對患者的意見和建議。

　　五、外科手術病例，要討論患者的術前、術后護理，預防術后患者可能出現的護理并發癥。

　　六、做好護理病例討論的記錄。