《中醫診所備案證》說明

　　一、技術參數說明

　　參照國家衛生計生委關于《醫療機構執業許可證》正本的技術參數：使用紙張180克合資膠版;長53.5厘米，寬38.5厘米。印刷分辨率：300dpi。

　　各省級中醫藥管理部門印刷時按照國家中醫藥管理局印發的樣證進行印制。

　　二、備案證記載事項說明

　　(一)名稱

　　應符合《醫療機構管理條例》及其《實施細則》關于醫療機構命名的要求。

　　(二)法定代表人

　　僅限于法人機構舉辦診所的，法人機構代表人為診所法定代表人。

　　(三)地址

　　為診所所在的具體地址。

　　(四)主要負責人

　　1.個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名;

　　2.法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命(聘任)的負責人，應填寫負責人身份證姓名。

　　(五)所有制形式

　　1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制;

　　2.法人機構舉辦診所的，所有制形式按照法人機構所有制形式(國有、集體、股份、私有等)確定。

　　(六)經營性質

　　分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。

　　(七)備案編號

　　參照原衛生部《衛生機構(組織)分類與代碼》(WS218-20**)的編碼規則進行編碼(22位)。其中，備案編號中反映衛生機構(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(綜合)診所的代碼。

　　(八)診療范圍

　　1.診所僅配備具有規定學歷的執業醫師，診療范圍按照1994年原衛生部印發的《醫療機構診療科目名錄》要求備案診療科目。

　　2.診所僅配備具有中醫(專長)醫師資格的醫師,診療范圍按照中醫(專長)醫師資格考核確定的執業范圍進行備案，包括中醫藥技術方法和治療病證范圍。

　　3.診所同時配備具有規定學歷的執業醫師和中醫(專長)醫師，診療范圍應同時備案診療科目和中醫(專長)醫師的執業范圍。

　　(九)備案機關

　　為診所所在地縣級中醫藥主管部門。

　　(十)備案日期

　　為中醫藥主管部門發放《中醫診所備案證》的時間。

　　中醫診所備案信息表

　　編號：

　　診所名稱

　　診所地址

　　法人名稱(個人舉辦不填寫此項)

　　法人資質證明編號(個人舉辦不填寫此項)

　　法定代表人(個人舉辦不填寫此項)

　　姓名

　　聯系電話

　　身份證號碼

　　主要負責人

　　姓名

　　聯系電話

　　身份證號碼

　　醫師資格證編碼

　　醫師執業證編碼

　　執業類別

　　執業范圍

　　其他醫師(可另附頁)

　　姓名

　　執業類別

　　執業范圍

　　執業證書編碼

　　藥學人員(選填，可另附頁)

　　姓名

　　專業

　　執業證書編碼(或其他資質證書編碼)

　　護理人員(選填，可另附頁)

　　姓名

　　專業

　　執業證書編碼

　　醫技人員(選填，可另附頁)

　　姓名

　　專業

　　執業證書編碼(或其他資質證書編碼)

　　診所房屋平面

　　布局圖(可另附頁)

　　診所設備清單(可另附頁)

　　所有制形式

　　國有□

　　集體□

　　股份□

　　私有□

　　其它□

　　經營性質

　　營利性□

　　非營利性□

　　診療范圍

　　診療科目

　　中醫(專長)醫師執業范圍

　　中醫診療技術和方法(中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術除外)

　　備案人簽字(蓋章)

　　本機構(人)承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。

　　備案人(蓋章)

　　簽字：*年*月*日

　　委托辦理人簽字

　　簽字：*年*月*日

　　縣級人民政府中醫藥主管部門意見

　　備案機關蓋章：

　　審核人簽字：*年*月*日

　　注：1、本表格一式三份。一份由申請人(申請機構)留存，一份由備案的縣級人民政府中醫藥

　　主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫藥主管部門存檔。

　　2、執業人員按照實際在診所執業人員填寫，沒有的填寫無。

　　3、個人舉辦的診所，涉及法人機構事項不需要填寫。

　　說明

　　信息表是擬舉辦中醫診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構舉辦中醫診所，均需填寫此表。

　　1、編號

　　編號與《中醫診所備案證》上的編碼一致。參照原衛生部《衛生機構(組織)分類與代碼》(WS218-20**)的編碼規則進行編碼(22位)。其中，備案編號中反映衛生機構(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(綜合)診所的代碼。

　　二、具體填寫項目說明

　　(一)診所名稱

　　應符合《醫療機構管理條例》及其《實施細則》關于醫療機構命名的要求。

　　(二)診所地址

　　為診所所在的具體地址。

　　(三)法人名稱

　　舉辦診所的法人機構法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。

　　(四)法人資質證明編號

　　包括事業單位法人證書、企業法人證書和工商登記執照、社會和行業組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。

　　(五)法定代表人

　　法人機構舉辦診所，法定代表人應填寫法人機構法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。

　　(六)主要負責人

　　個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。

　　法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命(聘任)的診所負責人，并符合《中醫診所備案管理暫行辦法》規定要求。

　　(七)診所房屋平面布局圖

　　指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。

　　(八)診所設備清單

　　診所配備的所有設備清單，設備名稱應和醫療器械注冊證名稱一致。

　　(九)所有制形式

　　1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制;

　　2.法人機構舉辦診所的，所有制形式按照法人機構所有制形式(國有、集體、股份、私有等)確定。

　　(十)經營性質

　　分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。

　　(十一)診療范圍

　　1.診所僅配備具有規定學歷的執業醫師，診療范圍按照1994年原衛生部印發的《醫療機構診療科目名錄》要求備案診療科目。

　　2.診所僅配備具有中醫(專長)醫師資格的醫師,診療范圍按照中醫(專長)醫師資格考核確定的執業范圍進行備案，包括中醫藥技術方法和治療病證范圍。

　　3.診所同時配備具有規定學歷的執業醫師和中醫(專長)醫師，診療范圍應同時備案診療科目和中醫(專長)醫師的執業范圍。

　　(十二)中醫診療技術和方法

　　指按照《中醫醫療技術手冊》中的技術名稱和中醫(專長)醫師執業范圍中確定的中醫藥技術方法和治療病證范圍進行填寫。不得備案和開展中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術。

　　(十三)備案人簽字

　　個人舉辦診所的，由診所主要負責人簽字。法人機構舉辦診所的，由法人機構的法定代表人簽字。

　　(十四)委托辦理人簽字

　　診所備案非診所主要負責人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。

　　(十五)縣級人民政府中醫藥主管部門意見

　　1.備案機關蓋章：可以是中醫藥主管部門公章，也可以是備案專用章。

　　2.審核人指受理備案并對備案材料進行審核的具體工作人員。

篇2：區住建局依申請公開政府信息不予公開備案制度

　　良慶區住房和城鄉建設局依申請公開政府信息不予公開備案制度

　　第一條 為規范行政機關依申請公開政府信息不予公開工作，依據《中華人民共和國政府信息公開條例》(以下簡稱《條例》)有關規定，結合我辦實際，制定本制度。

　　第二條 本制度所稱依申請公開政府信息不予公開，是指公民、法人或其他組織向行政機關提出政府信息公開申請，因所申請公開信息涉及國家秘密、商業秘密、個人隱私，以及公開后可能危及國家安全、公共安全、經濟安全、社會穩定，行政機關答復信息申請人不予公開的活動。

　　第三條 對依申請公開政府信息不予公開的，應填寫《行政機關答復信息申請人不予公開政府信息備案表》(以下簡稱《備案表》)(見附件)，經城區保密工作部門審核，分管負責人簽發后報送上一級政府信息公開主管部門備案。

　　第四條 各部門對依申請公開政府信息不予公開的，應填寫《備案表》，經本機關保密工作機構審核，分管負責人簽發后報送良慶區人民政府辦公室備案。

　　備案內容：

　　(一)不予公開的依申請公開政府信息的標題、文號、密級、生成日期。

　　(二)不予公開理由。

　　第五條 申請公開人對不予公開政府信息提出復核申請的，由城區政府辦公室對《備案表》審核，經審核后發現其中含有應當公開的政府信息，應當會同城區保密工作部門復核，復核后認為確實含有應當公開的政府信息，應當責令行政機關公開該信息。

　　第六條 不予公開的政府信息實行每季度一報，在每季度末最后一個工作周完成備案工作。